機械通氣病人應用鼻腸管與胃管腸內營養有效性和安全性比較的Meta 分析

吳金艷，朱順芳，吳艷妮

（南方醫科大學南方醫院,廣東 510515）

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumo?nia，VAP）是指在氣管切開或氣管插管行機械通氣48 h 以后，或拔管48 h 內發生的肺部感染[1]。目前VAP在國內外的發病率和死亡率均較高，國外報道VAP 發病率為6%～52%，死亡率為14%～50%[2?4]；而我國VAP 發病率為4.7%～55.8%，死亡率為19.4%～51.6%[5?6]。留置胃管是用于外科胃腸道或急腹癥手術的基礎護理操作技術之一，其在臨床應用廣泛，但病人胃內容物反流誤吸發生率也較高，為88.9%[7]。戴靜我等[8?10]研究顯示：經胃管腸內營養是重癥監護室（ICU）病人發生VAP 的獨立危險因素，留置胃管時間越短，VAP 發生率越低。鼻腸管置管是指將鼻腸管間接或直接送入十二指腸或空腸上段的方法。我國研究顯示：鼻腸管置管與胃管相比較，可以降低誤吸風險及VAP 發生率，改善機械通氣病人營養指標，減少機械通氣時間和ICU 住院率[11?13]。但國外多中心隨機對照研究顯示：對于胃殘余量輕度升高的危重病人，鼻腸管腸內營養不僅不能降低VAP 的發生和增加能量攝入，還會增加消化道出血風險[14]。盡管國內外已有多項Meta 分析比較了鼻腸管置管與胃管應用效果[15?17]，但這些研究的研究對象均為危重病人，觀察指標多為肺炎發生率，且其分析結果也不完全一致。本系統評價通過進一步評估經鼻腸管腸內營養在機械通氣病人中應用的有效性和安全性，旨在為臨床機械通氣病人腸內營養途徑的選擇提供高質量證據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 研究對象 機械通氣病人，年齡≥18歲。

1.1.3 干預措施 一組留置鼻腸管，另一組留置胃管。

1.1.4 結局指標 主要結局指標為VAP 發生率，次要結局指標包括誤吸、胃潴留、腹瀉、腹脹、嘔吐發生率以及每日攝入熱量、達到目標營養量時間。

1.1.5 排除標準 ①納入的病人為進行胃造瘺、腸造瘺的研究；②無法獲取全文的研究。

1.2 檢索策略 采用自由詞和主題詞相結合的方式 檢索萬方（WanFang Data）、中國知網（CNKI）、CINAHL、PubMed、the Cochrane Library、Web of Sci?ence、British Nursing Index 數據庫中關于鼻腸管與胃管腸內營養在機械通氣病人中應用有效性和安全性的公開發表文獻，在臨床試驗數據庫（Clinical Trials.gov）檢索關于鼻腸管與胃管腸內營養在機械通氣病人中應用有效性和安全性的未公開發表文獻，并且追溯納入文獻的參考文獻。檢索語種不限，檢索年限從數據庫建庫至2017年12月2 日。英文檢索詞主要包括mechanical ventilation、artifical airway、nasoenteral tube、gastrointestinal feed、nasogastric tube、nasogastric feed 等，中文檢索詞主要包括機械通氣、人工氣道、氣管插管、氣管切開、鼻腸管、空腸管、十二指腸管、胃管、鼻胃管等。以CINAHL 為例，檢索策略如下。

#1 (MH mechanical ventilation)OR(TX mechani?cal ventilation)

#2 TX ventilat*

#3 TX artificial airway

#4 (MH intubation,intratracheal)OR(MH endo?tracheal tubes)OR(TX endotracheal intubation)

#5 (MH tracheostomy tube)OR(MH tracheosto?my)OR(TX tracheostomy)

#6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5

#7 TX gastrointestinal feed*

#8 (TX nasoenteral)OR (MH nasoenteral tubes)

#9 TX small bowel feed*

#10 TX post?pyloric feed*

#11 TX gastrointestinal tube*

#12 TX gastrointestinal catheter

#13 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12

#14 TX nasogastric feed*

#15 TX gastric feed*

#16 TX nasogastric tube

#17 TX nasogastric catheter

#18 #14 OR #15 OR #16 OR #17

#19 #6 AND #13 AND #18

1.3 文獻篩選和資料提取 將所有文獻導入End?note X7 軟件，首先使用Endnote X7 軟件進行去重及人工去重。然后由2名研究者根據納入和排除標準，獨立閱讀文獻標題和摘要篩除不相關文獻，然后查找全文并閱讀篩除不相關文獻。在以上過程中如2人有不同意見，與第3 位成員進行討論，最終達成共識。文獻篩選完成后進行資料提取，缺乏的資料與作者聯系。提取的資料包括研究地區、樣本量、研究對象基本資料、干預措施、結局指標等。

1.4 質量評價 RCT 中的偏倚風險對研究結果的可靠性至關重要，考慮納入研究中潛在的偏倚風險程度是進行任何一項系統評價時均需注意的重要內容[18?19]。Cochrane 偏倚風險評估工具廣泛應用于Cochrane 系統評價，被認為是評價RCT 最合適的評估工具[20]，該工具包括隨機方法、分配方案隱藏、研究對象和研究者盲法、結局評估盲法、失訪偏倚、發表偏倚、其他偏倚7個評價方面，評價結果分為“低風險”“不清楚”“高風險”3 類。本研究由2 位研究者獨立對文獻質量進行評價，如有不同意見，與第3 位成員進行討論，最終達成共識。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.0 軟件對納入的文獻資料進行Meta 分析。采用均方差（MD）及95%置信區間（CI）評估連續性變量，采用風險比（RR）及95%CI評估二分類變量。采用χ2檢驗分析研究結果間的異質性，并結合I2值判斷異質性大小。若I2<50%，P≥0.1 則認為研究間異質性可以接受，采用固定效應模型進行Meta 分析；若I2≥50%，P<0.1 則認為研究間異質性較大，進一步分析異質性來源，排除明顯臨床異質性影響后，采用隨機效應模型進行Meta 分析；無法進行Meta 分析時，采用描述性分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。采用逐一剔除某個研究數據的方法進行敏感性分析，以檢驗研究結果的穩定性。繪制漏斗圖分析發表偏倚，如漏斗圖不對稱，說明研究存在偏移。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過數據庫結合手工檢索方式共檢索獲得1 183 篇文獻，根據納入標準和排除標準經去重、初篩、復篩后最終納入7 篇 文獻[21?27]，共576例 病人，文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究基本特征

2.2 納入研究的質量評價（見表2）

表2 納入研究的質量評價

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 VAP 發生率 6 項研究[21?26]報道了VAP 發 生率。各研究間統計學異質性可以接受(P=0.13，I2=41%)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：與經胃管腸內營養相比較，經鼻腸管腸內營養可降低病人VAP 發生率[RR=0.69，95%CI(0.52，0.92)，P=0.01]，見圖2。

圖2 兩組病人VAP 發生率比較的Meta 分析

2.3.2 誤吸發生率 2 項研究[22?23]報道了誤吸發生率。各研究間統計學異質性可以接受(P=0.19，I2=42%)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：兩種腸內營養方式誤吸發生率比較，差異無統計學意義[RR=1.09，95%CI（0.36，3.28），P=0.88]，見圖3。

圖3 兩組病人誤吸發生率比較的Meta 分析

2.3.3 胃潴留發生率 3 項研究[22,24?25]報道了胃潴留發生率。各研究間統計學異質性可以接受(P=0.32，I2=13%)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：與經胃管腸內營養相比較，經鼻腸管腸內營養可降低胃潴留發生率[RR=0.11，95%CI(0.04，0.28)，P<0.000 01]，見圖4。

2.3.4 嘔吐發生率 4 項研究[21,24?26]報道了嘔吐發生率。各研究間統計學異質性較大(P=0.04，I2=63%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：兩種腸內營養方式嘔吐發生率比較，差異無統計學意義[RR=0.70，95%CI(0.23，2.08)，P=0.52]，見圖5。

2.3.5 腹脹發生率 2 項研究[22,25]報道了腹脹發生率。各研究間統計學異質性可以接受(P=0.28，I2=15%)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：兩種腸內營養方式腹脹發生率比較，差異無統計學意義[RR=0.87，95%CI(0.29，2.63)，P=0.81]，見圖6。

圖4 兩組病人胃潴留發生率比較的Meta 分析

圖5 兩組病人嘔吐發生率比較的Meta 分析

圖6 兩組病人腹脹發生率比較的Meta 分析

2.3.6 腹瀉發生率 5 項研 究[21?22,24?26]報 道了腹瀉發生率。各研究間統計學異質性可以接受(P=0.53，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：兩種腸內營養方式腹瀉發生率比較，差異無統計學意義[RR=1.10，95%CI(0.77，1.55)，P=0.61]，見圖7。

圖7 兩組病人腹瀉發生率比較的Meta 分析

2.3.7 每日攝入熱量 2 項研究[23?24]報道了每日攝入熱量。各研究間統計學異質性可以接受(P=0.72，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：與經胃管腸內營養比較，經鼻腸管腸內營養可增加每日攝入熱量[MD=342.86，95%CI(282.00，403.72)，P<0.000 01]，見圖8。

圖8 兩組病人每日攝入熱量比較的Meta 分析

2.3.8 達到目標營養量時間 僅1 項研究[27]比較了兩種腸內營養方式達到目標營養量時間，結果顯示：胃管組較鼻腸管組更早開始腸內營養，從開始機械通氣至達到目標營養量時間更早，但兩組病人從開始腸內營養至達到目標營養量所需要的時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 敏感性分析 對各項臨床結局指標采用逐一剔除某個研究數據的方法進行敏感性分析。在比較鼻腸管組和胃管組VAP 發生率時，當剔除Acosta?Escribano等[22]研究數據后，兩組病人VAP 發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。其他各組敏感性分析均表明整體效應量具有良好的穩定性。

2.5 發表偏倚分析 基于VAP 發生率這一指標進行發表偏倚分析，共納入6 項研究[21?26]，結果顯示：散點分布相對均勻，但由于納入研究較少，故不排除發表偏倚的可能。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量 本研究納入的7 篇文獻中，5 篇文獻[23?27]描述了具體的隨機分配方法；4 篇文獻[22,24?26]未描述隨機分配方案隱藏的方法；由于干預措施的特殊性，難以做到研究對象和研究者盲法，但是所有納入的研究均采用了客觀的結局評估指標，而且結局評估者未參與研究，具有較低風險的測量偏倚；1 篇文獻[27]鼻腸管組有10例置管失敗，未能進行鼻腸管腸內營養，而且這10例病人胃殘余量明顯高于置管成功病人，具有較高風險的失訪偏倚。

3.2 經鼻腸管腸內營養在機械通氣病人中應用的有效性和安全性 Meta 分析結果顯示：與經胃管腸內營養相比，經鼻腸管腸內營養可降低機械通氣病人VAP和胃潴留發生率，提高病人每日攝入熱量，不增加誤吸、嘔吐、腹脹、腹瀉并發癥發生率。提示經鼻腸管腸內營養在機械通氣病人中應用時具有較好的安全性和有效性。

3.2.1 經鼻腸管腸內營養在機械通氣病人中應用的有效性

3.2.1.1 經鼻腸管腸內營養對機械通氣病人VAP 發生率的影響 VAP 是機械通氣病人最常見和最危險的醫院感染性疾病[28]，會導致呼吸機使用時間延長、住院天數增加、并發癥增加及醫療成本增加，是機械通氣病人死亡的主要原因[29?30]。本研究結果提示，經鼻腸管腸內營養可降低機械通氣病人VAP 發生率，而Zhang等[15]的Meta 分析結果卻指出，危重病人兩種腸內營養方式相比較，新發肺炎發生率差異無統計學意義（P>0.05）。這一方面可能是由于Zhang 等[15]研究中納入的人群是危重病人，包含未進行機械通氣的病人，而本研究納入人群全部為機械通氣病人；另一方面，也可能與VAP 和肺炎的診斷標準不一致有關。機械通氣病人由于食管對反流內容物的清除功能削弱、使用大量鎮靜劑等原因，易發生胃食管反流和誤吸[31]，而胃內容物反流和誤吸又是VAP 發生的重要原因[32]，臨床中常通過監測胃殘余量來評估病人胃腸動力、腸內營養耐受情況，從而評估反流、誤吸以及VAP 發生風險[33]。

3.2.1.2 經鼻腸管腸內營養對機械通氣病人胃潴留發生率的影響 本研究結果顯示：經鼻腸管腸內營養可降低胃潴留發生率。王軍等[34]的前瞻性隊列研究指出，鼻腸管腸內營養尤其適用于格拉斯哥評分低、行機械通氣等存在胃潴留高風險的危重癥病人。但由于納入研究中胃潴留的診斷缺乏統一標準，胃潴留時胃殘余量臨界值從100～500 mL 均有報道[32?33,35?36]，目前尚無其他Meta 分析比較這兩種腸內營養方式對機械通氣病人胃潴留的影響，因此，該結論需要更多研究的支持。

3.2.1.3 經鼻腸管腸內營養對機械通氣病人每日攝入熱量的影響 機械通氣病人由于病情危重，多伴有意識障礙、吞咽功能障礙等，其全身營養狀況往往較差，機體長期處于高代謝、高分解的負氮平衡狀態，需要充足的營養支持以減少并發癥的發生及改善預后[37]。O′leary?Kelley 等[38?39]研 究表 明：危重病人經腸內營 養每日攝入的熱量僅達到目標熱量的50%～64%。營養攝入不足，尤其是病情危重的機械通氣病人營養攝入不足，極可能會導致ICU 住院時間、機械通氣時間延長，進而增加感染等并發癥發生風險[40?41]。本研究分析結果顯示：經鼻腸管腸內營養可提高機械通氣病人每日攝入的熱量，這可能與鼻腸管腸內營養可以減少胃潴留發生，減少腸內營養攝入中斷有關。本研究與Alkhawaja 等[16]在危重病人中的研究結果相似，但與Ho 等[42]的研究結果“這兩種腸內營養方式對危重病人達到目標營養量的時間影響，差異無統計學意義”不同，可能與鼻腸管置管難度高，置管花費時間長，導致腸內營養開始時間較晚有關。

3.2.2 經鼻腸管腸內營養在機械通氣病人中應用的安全性 研究顯示：危重病人利用鼻腸管進行腸內營養時的誤吸發生率為6.67%～19.78%，腹瀉發生率為6.67%～28.57%[43]。本研究結果顯示：經鼻腸管與胃管腸內營養的誤吸、嘔吐、腹脹、腹瀉發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明經鼻腸管腸內營養可能不會增加機械通氣病人以上并發癥發生率，其具有一定的安全性。

3.3 本研究局限性 ①納入研究雖然均為RCT，但部分研究未詳細說明隨機抽樣方法以及分配方案隱藏方法，且由于干預措施的特殊性，研究中多未對研究對象、研究人員實施盲法，可能存在較大的實施偏倚；②納入研究中臨床結局指標診斷標準不統一，部分研究未明確說明具體的診斷標準，如VAP、胃潴留、誤吸的判斷標準，可能對結果判斷造成一定影響；③部分臨床結局指標，如誤吸、腹脹發生率和每日攝入熱量均僅納入2 篇文獻，總樣本量較少，對研究結果有一定影響；④目前就鼻腸管與胃管腸內營養途徑對機械通氣病人營養狀況的相關研究較少，且研究中采用的營養狀況指標也不一致，因此，關于鼻腸管是否有助于機械通氣病人更早達到目標營養量以及增加總熱量的攝入等問題，尚需更多研究進一步驗證。

4 小結

本研究發現：經鼻腸管腸內營養可減少機械通氣病人VAP 和胃潴留發生率，改善病人的營養攝入狀況，且不會增加誤吸、嘔吐、腹脹、腹瀉并發癥發生率，因此在機械通氣病人中，尤其是易發生胃潴留的機械通氣病人中可考慮使用鼻腸管進行腸內營養。