葉酸與阿爾茲海默病相關性的Meta 分析

李永男，冒鑫娥，薛慧萍，侯 蘋，吳琳鳳，劉永兵

（揚州大學護理學院,江蘇 225000）

阿爾茲海默病（Alzheimer′s disease，AD）是一種漸進性、退行性神經病變[1]，典型的表現是記憶力減退、認知功能下降、執行功能障礙以及人格和行為改變等[2]。阿爾茲海默病是老年癡呆中最常見的一種類型[3?4]，發病率為60%～80%[2]。目前阿爾 茲海默病 的病因尚未完全清楚[5]，有研究報道葉酸水平與阿爾茲海默病之間存在一定聯系，如補充葉酸可以減緩阿爾茲海默病的進展[6]；但也有研究表明葉酸與阿爾茲海默病之間沒有明顯聯系[7]。為了確定兩者之間的相關性，本研究對國內外有關葉酸與阿爾茲海默病關系的文獻進行Meta 分析，以期為阿爾茲海默病的防治與干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 病例?對照研究。

1.1.2 研究對象 病例組為明確診斷為阿爾茲海默病的病人，對照組為非阿爾茲海默病病人。

1.1.3 研究指標 用明確方法測定的葉酸。

1.1.4 排除標準 ①不能直接提取或計算出兩組病人葉酸水平的文獻；②綜述類文獻；③重復使用數據的文獻；④數據不全的文獻；⑤納入病人合并有其他嚴重疾病的文獻，如腦卒中、嚴重精神疾病等。

1.2 檢索策略 檢索PubMed、EMbase、Web of Sci?ence、the Cochrane Library、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，收集數據庫從建庫到2018年3月17 日公開發表的所有研究葉酸和阿爾茲海默病相關性的文獻，同時追溯納入文獻的參考文獻，保證查全率。中文檢索詞：葉酸、阿爾茲海默病、癡呆。英文檢索詞：“folic acid”“folate”“dementia”“Alzheimer′s disease”“AD”。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究人員按照制定的納入和排除標準獨立篩選文獻、提取相關資料。如果在納入文獻時遇到分歧，則由第三方與2名研究人員協商討論，最終決定是否納入。最終納入的文獻指標有：第一作者、發表時間、病人來源；對照組和病例組樣本量、年齡、性別、葉酸水平、葉酸來源及測定方法、阿爾茲海默病診斷方法等。

1.4 質量評價 采用Newcastle?Ottawa Scale（NOS）對納入的文獻進行偏倚風險評價。量表共包含8 個條目，總分9 分，得分>5 分則判定為較高質量文獻。由篩選文獻的2名研究人員各自對納入的每篇文獻評分，以此確保質量評價結果的可信度[8]。其間如遇分歧，由第3 方與2名研究人員協商討論。

1.5 統計學方法 采用Stata 12.0 軟件對數據進行分析。葉酸值是連續型變量資料，故采用標準化均方差（standardized mean difference,SMD）作為效應指標，各效應指標均得出95%置信區間（CI）。納入文獻的異質性使用I2和Q檢驗判斷，如果I2<50%,P>0.05，表明納入文獻異質性可以接受，應用固定效應模型進行分析；反之，表明納入的文獻異質性較大，應用隨機效應模型進行分析，同時采用亞組分析和敏感性分析，找出異質性產生的原因。使用漏斗圖和Egger′s 檢驗評價是否存 在發表偏倚，Egger′s 檢驗中P<0.05 代表存在發表偏倚，反之不存在。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索獲得文獻1 441 篇，根據納入和排除標準逐層篩選，最終納入文獻23 篇[9?31]，其中中文文 獻15 篇[9?23]，英文文獻8 篇[24?31]。文獻篩選 流程及結果見圖1。納入研究基本特征見表1、表2。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的一般資料

表2 納入研究的葉酸情況及疾病診斷方法

2.2 納入研究的質量評價（見表3）

表3 納入研究的質量評價

（續表）

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 葉酸與阿爾茲海默病的關系 運用Stata 12.0軟件對納入的23 篇文獻進行異質性檢驗，結果顯示：各研究間異質性較大（I2=90.3%,P=0.000），因此，采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：病例組病人葉酸水平低于對照組，兩組比較差異有統計學意 義[SMD=-0.73,95%CI(-1.00,-0.46)，P<0.001]，說明葉酸水平低可能是阿爾茲海默病發生的危險因素。見圖2。

圖2 葉酸與阿爾茲海默病關系的森林圖

2.3.2 亞組分析 按葉酸來源、葉酸測定方法、病人來源進行亞組分析，結果見表4。其中病人來源亞組分析中，有4 項研究由于人群來源未提及，故未納入。

表4 葉酸與阿爾茲海默病亞組分析結果

2.3.3 敏感性分析 敏感性分析主要是評估Meta 分析結果的穩定性。使用逐一剔除法剔除納入的研究，對余下研究再次進行分析。結果顯示研究總體穩定性較好，見圖3。

圖3 葉酸與阿爾茲海默病的相關性敏感性分析

2.3.4 發表偏倚 根據納入的文獻繪制漏斗圖，結果顯示：各點散落在對稱軸兩邊，有研究偏離置信區間，見圖4。進行Egger′s 檢驗，檢驗結果顯示：t=-1.95,P=0.065，說明納入文獻發生發表偏倚的可能性較小。

3 討論

阿爾茲海默病是一種隱匿性、進行性、不可逆轉性腦部疾病，其發病率在65歲以上人群中最高[1]。世界阿爾茲海默病發病數據顯示：世界阿爾茲海默病發病率呈升高趨勢，預計到2050年全球阿爾茲海默病病人人數將超過1 億[32]。我國阿爾茲海默病病人每年約增加75 萬例，且隨著人口老齡化進程不斷加快，阿爾茲海默病發病形勢將繼續加劇[33]。

圖4 漏斗圖

葉酸是人體必需的一種水溶性維生素，研究顯示：使用葉酸對阿爾茲海默病病人有一定的積極意義[34]。其原因可能是：①葉酸能夠減少神經細胞損傷、預防神經細胞死亡、促進神經細胞增殖等[35?36]，葉酸缺乏不僅會損害神經元脫氧核糖核酸（DNA）修復，還會導致神經元對淀粉樣蛋白β?肽（Ab）的氧化損傷和毒性敏感[37]，進而減弱其對大腦的保護作用；②葉酸是一碳物質代謝過程中必需的輔助因子，而一碳物質代謝紊亂又與阿爾茲海默病之間存在一定關聯；③葉酸是氨基酸代謝、嘌呤和胸苷酸合成以及DNA 甲基化的必需物質，DNA 甲基化作為一種表觀遺傳機制，對阿爾茨海默病也有一定影響[38]；④葉酸是高同型半胱氨酸的重要組成原料之一，葉酸缺乏會導致高同型半胱氨酸血癥[39]，當高同型半胱氨酸血清濃度升高時，腦功能可能會受到損害，認知功能可能受到干預，同時它還可以誘導內皮細胞損傷，增加血小板活性，促進凝血，并增強平滑肌細胞增殖，進而導致神經元減少，最終使得認知功能進行性下降直至發生癡呆和阿爾茲海默病[40]。

本研究基于國內外葉酸和阿爾茲海默病之間相關性的病例?對照研究進行Meta 分析，結果顯示：病例組病人葉酸水平低于對照組，說明葉酸水平低可能是阿爾茲海默病的危險因素。按照葉酸來源、葉酸測定方法、病人來源進行亞組分析，其中葉酸來源亞組分析結果顯示：阿爾茲海默病病人血清葉酸、血漿葉酸水平均較低。化學免疫法是葉酸測定的常用方法，在本研究中共有18 項研究使用化學免疫法，4 項研究使用酶法，1 項研究使用放射性免疫分析法，葉酸測定方法亞組分析結果顯示：使用不同方法測定的研究結果存在一定差異，提示日后需采用更精確的方法來測定葉酸含量。

4 局限性

①本研究納入的是病例?對照研究，存在一定局限性，后期需進行更多前瞻性研究來證明葉酸與阿爾茲海默病之間的因果關系。②本研究選用標準化均方差為效應量，解釋研究結果的能力有限。③研究間異質性較高，還需更嚴格的納入、排除標準來限定納入研究，從而提高系統評價結果的可信度。