以跨理論模型為指導的動機性訪談對PCI患者自我效能及預后影響

王莉莉

天津市人民醫(yī)院心內(nèi)一科 300100

冠心病(Coronary heart disease, CHD)是由冠狀動脈粥樣硬化(AS)引起的血管閉塞、狹窄性疾病，主要表現(xiàn)為心絞痛、心梗、心衰或猝死等[1]。近年來，我國CHD的發(fā)病率逐年上升；每年均有近100萬人死于CHD。經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入(PCI)是目前臨床治療CHD的主要措施之一，因其微創(chuàng)、患者恢復快等優(yōu)點，越來越多CHD選擇PCI治療。然而，PCI介入治療雖能緩解CHD患者冠狀動脈機械性狹窄，但不能阻止CHD病情進展。研究表明[2]，對CHD患者實施護理干預，使其術(shù)后有意識控制危險因素，增強自我效能，積極健康管理，能有效減少PCI術(shù)后患者復發(fā)，改善預后。跨理論模型(TTM)是根據(jù)患者行為變化階段的不同需求，設計相應的階段化干預方案，以指導其建立和形成健康行為的模型。動機性訪談(MI)是通過幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，進而改變其行為習慣的溝通方式。本文將以TTM為指導的MI應用于PCI術(shù)后患者中，旨在探討該種干預模式對患者自我效能及預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇2016年7月—2018年10月收治的PCI患者116例為觀察對象。納入標準：(1)符合世界衛(wèi)生組織關于CHD診斷標準；(2)首次行PCI手術(shù)且術(shù)后心功能在Ⅱ級以下；(3)意識清楚，具有一定溝通、理解能力；(4)知情同意。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、高血壓等疾病者；(2)心功能大于Ⅲ級；(3)認知障礙、既往精神病史；(4)PCI術(shù)后再次梗死者；(5)提前出院、或因不良事件等未完成整個研究者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各58例。對照組：男23例，女35例；年齡62～70歲，平均年齡(66.33±3.64)歲；病程4～12年，平均病程(8.73±0.60)年；文化程度：小學及以下20例，初中11例，高中9例，大專及以上18例。觀察組：男24例，女34例；年齡60～74歲，平均年齡(66.38±3.68)歲；病程4～11年，平均病程(8.79±0.62)年；文化程度：小學及以下22例，初中10例，高中10例，大專及以上16例。兩組臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)健康教育，包括病情觀察、用藥護理、介入術(shù)前術(shù)后的護理、心理護理、冠心病疾病相關知識宣教、出院指導等。觀察組在對照組的基礎上給予以TTM為指導的MI干預。(1)動機性訪談內(nèi)容：主要為相關、風險、益處、障礙、重復。①相關：幫助患者認識到不良行為與冠心病發(fā)病及PCI術(shù)后疾病進展的密切相關。②風險：幫助患者認識到不良行為、不規(guī)律服藥對心血管的危害。③益處：幫助患者認識到健康生活行為習慣帶來的潛在益處。④障礙：讓患者明確在建立健康生活行為習慣當中可能遇到的障礙，并提供解決方法。⑤重復：遇到生活行為習慣不愿意嘗試改變的患者，可向患者重復講解上述內(nèi)容。(2)訪談流程:根據(jù)TTM理論分為5個階段。①前意向階段：采取開放性提問方式，鼓勵患者表達內(nèi)心想法，建立良好護患關系。②意向階段：整個訪談過程中，對患者行為改變中的健康行為等給予肯定；告知不良行為習慣的危害及行為改變的益處，通過發(fā)展沖突，激發(fā)行為改變動機。③準備階段：反饋式傾聽，鼓勵PCI術(shù)后患者自我探索，協(xié)助其確立長短期目標，繼續(xù)激發(fā)其行為改變動機。④行動階段：階段性總結(jié)，對患者生活行為習慣改變的重點問題、目標差距予以提煉及肯定，告知其遇到阻抗是一種正常現(xiàn)象，協(xié)助患者尋找解決方法。⑤維持階段：引導自我闡述，對獲得成績進行鼓勵，增強自我效能感，同時支持家屬參與監(jiān)督，避免患者不良行為習慣復返。

1.3 觀察指標 (1)健康促進生活方式: 采用HPLP量表測量兩組患者健康促進生活方式，采用Likert 1～4分四點計分，得分越高表示患者的健康增進行為越好。(2)自我效能[3]:采用美國斯坦福大學的慢性病自我效能量表，內(nèi)容包括慢性病癥狀管理、角色功能、情緒控制以及與醫(yī)生溝通等方面，均采用1～10級評分法，得分越高表示患者的自我效能水平越高。(3)預后情況: 記錄兩組患者隨訪1年來MACE發(fā)生率及再住院人次。

2 結(jié)果

2.1 健康促進生活方式 觀察組干預后自我實現(xiàn)、運動鍛煉、營養(yǎng)、人際間支持及HPLP總分明顯高于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者健康促進生活方式比較分)

注：健康教育前后比較，△P<0.05,△△P<0.01；兩組健康教育后比較，*P<0.05。

2.2 自我效能 干預后觀察組患者自我效能評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我效能比較分)

2.3 預后 隨訪1年，觀察組MACE發(fā)生率、再入院率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者MACE發(fā)生率及再入院率比較[n(%)]

3 討論

CHD患者PCI治療后，雖能顯著改善其血液循環(huán)以及心肌供氧，但未從根本上解決AS的病理過程，即使術(shù)后長期予以抗血小板藥物，依然可能發(fā)生支架內(nèi)血管再狹窄的發(fā)病威脅。有研究表明[4]，糖尿病以及血脂代謝異常是引起AS的重要因素。因此，PCI術(shù)后予以積極的護理干預，使患者養(yǎng)成健康行為至關重要。傳統(tǒng)健康教育采用發(fā)放健康手冊、口頭宣教等標準干預形式，無法滿足PCI術(shù)后患者對CHD急性發(fā)作預防與處理、術(shù)后健康行為習慣養(yǎng)成、藥物知識等深層次知識需求。

TTM強調(diào)依據(jù)患者所處的5個行為改變階段，了解患者不同階段的心理需求，與之設計匹配的干預措施。因為干預對象這5個階段特性和需求的不同，由此干預方案呈螺旋式變化，措施靈活多樣。MI強調(diào)以患者為中心，通過發(fā)掘和解決內(nèi)在矛盾，形成行為改變的認知和內(nèi)在動力，進而誘發(fā)患者行為改變。本文將MI和TTM聯(lián)合起來，TTM為PCI術(shù)后患者理解行為改變提供了框架，而MI則為PCI術(shù)后患者促進行為改變提供了具體途徑。MI聯(lián)合TTM可使臨床護士在患者住院期間及PCI術(shù)后提供全程、優(yōu)質(zhì)護理服務，從而達到提高自我效能、增進護患和諧的目的。本文觀察組干預后，患者自我效能得分均顯著高于對照組(P<0.05)，這說明MI聯(lián)合TTM模式對于提高PCI術(shù)后患者自我效能水平具有重要作用。于明明等[5]以TTM為指導的MI，顯著提高了潰瘍性結(jié)腸炎患兒的自我效能以及醫(yī)囑依從性，與本研究報道一致。

CHD患者PCI術(shù)后由于缺乏CHD相關疾病知識獲取途徑，并隨著時間延長，漸淡忘住院期間所獲得知識，因此PCI術(shù)后自我管理水平較低，術(shù)后再次狹窄住院率較高。本文中運用MI激發(fā)患者行為改變動機，運用TTM提供患者行為改變途徑，可有效增強CHD患者飲食、堅持運動、合理用藥以及生活等方面的教育效果，促進患者堅持良好行為習慣，逐漸增強PCI術(shù)后自我管理行為。再加之，自我效能水平越高，個人成功轉(zhuǎn)變行為的信念，并持之以恒的可能性越大。本文通過MI聯(lián)合TTM干預，觀察組患者自我實現(xiàn)、運動鍛煉、營養(yǎng)、人際間支持及HPLP總分明顯高于對照組(P<0.05)，對照組則改善不明顯；且觀察組患者術(shù)后MACE發(fā)生率及再住院率明顯低于對照組(P<0.05)。由此可見，MI聯(lián)合TTM干預確實提高了PCI術(shù)后患者自我效能水平，促使思維及行為改變，更加愿意采取健康增進行為，進而降低MACE發(fā)生率及再住院率，效果顯著。

綜上所述，對PCI術(shù)后患者應用MI聯(lián)合TTM干預措施，可顯著提高患者自我效能水平，增進其出院后養(yǎng)成健康行為，改善預后，值得臨床推廣。