腦梗死并發肺栓塞臨床分析

朱蘭英 徐雅麗

福建省莆田市第一醫院神經內科 351100

腦梗死為神經內科常見病及多發病，其可造成肢體癱瘓、活動限制，且腦梗死患者多有血液高凝狀態、動脈硬化、伴發急性感染等，因此易出現深靜脈系統血栓形成導致肺栓塞。腦梗死急性期并發肺栓塞，為其死亡原因之一，需臨床高度重視。本文旨在探討腦梗死并發肺栓塞的臨床特點及預后，為采取有效的臨床措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月—2018年9月就診我科的腦梗死并發肺栓塞患者21例。其中男12例，女9例；年齡48～83歲，平均年齡(69.5±10)歲；發病時間為2～26h，平均時間(10.3±7.0)h；前循環梗死16例，后循環梗死5例；入院NIHSS評分0～22分，平均評分(6.3±7)分；7例存在意識障礙，11例肌力<3級。其中伴高血壓病19例，糖尿病7例，心房纖顫7例，肺部感染9例。

1.2 病例選擇 入組標準：21例患者均符合2014年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》，均行顱腦CT或MRI檢查明確急性腦梗死。肺栓塞診斷均符合2015中華醫學會心血管病學學會肺血管病學組制定的《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》。 排除標準：入院前即合并肺栓塞患者、慢性肺血栓栓塞患者、腦梗死病程中出現急性心肌梗死患者。

1.3 檢測指標 21例腦梗死患者均于入院時常規檢測D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(FIB)、同型半胱氨酸(Hcy)、肌鈣蛋白(cTnI)、腦鈉肽 (BNP)；出現可疑肺栓塞時均復查上述指標，并完善血氣分析檢查。

1.4 影像學檢查 19例患者(2例死亡患者未檢查)在懷疑肺動脈栓塞后查肺動脈CTA及雙下肢深靜脈彩超，肺動脈CTA征象包括：肺動脈內低密度充盈缺損、軌道征，或完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺梗死或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。

2 結果

2.1 可能出現肺栓塞時間及臨床表現 入院到并發肺栓塞時間為入院后2～15d，平均時間(3.7±2.9)d。21例患者中，9例表現為咳嗽、咳痰，5例表現為胸悶、氣促，3例咯血(其中2例為大咯血伴胸痛、呼吸困難，1例為少量血絲痰)，4例無明顯臨床表現；其中3例伴下肢水腫。

2.2 入院時及可疑肺栓塞時實驗室指標對比 患者出現肺栓塞時，復查D-二聚體、FIB水平較入院時升高，以D-二聚體最為顯著，二者間的差異有統計學意義(P<0.05)；Hcy、cTnI、BNP較入院時平均水平有所升高，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 入院時及可疑肺栓塞時實驗室指標對比

2.3 動脈血氣分析 所有患者出現可疑急性肺栓塞時均完成動脈血氣分析檢查，平均pH 7.40值，平均PCO239.2mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均PO289.2mmHg，平均SatO294%。

2.4 影像學檢查 21例患者中除2例大咯血外，其余19例均行肺動脈CTA確診存在肺栓塞，其中雙肺動脈分支栓塞10例，右肺動脈栓塞6例，左肺動脈栓塞3例，3例有下肢靜脈血栓形成。

2.5 治療及預后 21例患者中，2例出現咯血、呼吸困難、胸痛，短時間內出現心跳呼吸驟停，最終死亡。其余19例均予抗凝治療，其中12例予低分子肝素2 500～5 000 IU皮下注射q12h，并口服華法林，調整INR至2.0～3.0并持續2d以上，停用低分子肝素，繼續華法林抗凝；3例予達比加群抗凝，4例予利伐沙班抗凝。隨訪3個月，其中5例失訪，其余14例均予復查肺動脈CTA，10例血栓完全消失，4例較前減少。隨訪中定期復查顱腦CT，其中2例華法林抗凝患者中出現腦梗死出血轉化，改“阿司匹林”抗血小板聚集治療，復查出血漸吸收，無致命性顱內出血。

3 討論

腦梗死是常見的缺血性腦卒中之一，其發病率高、致殘率高，可造成極大的社會及家庭負擔。全球疾病負擔研究顯示[1]，2016年全球25歲以上成人缺血性卒中終生發病風險為18.3%，而我國腦卒中終身發病風險居全球之首。腦梗死急性期患者多有不同程度的癱瘓、活動減少，可出現各種并發癥，其中肺栓塞為其嚴重并發癥，是腦梗死急性期死亡原因之一。

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其臨床表現不典型，且大多缺乏特異性，癥狀的嚴重程度亦有很大差別，可表現為胸痛、呼吸困難、心悸、咯血等，部分患者可無明顯臨床癥狀。而腦梗死患者往往存在意識障礙、失語等，癥狀上難以主訴，單從臨床癥狀更難以鑒別。因此臨床上需注意篩查高危人群，高齡、癱瘓程度重、心衰、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、肥胖等是肺栓塞的危險因素。本文21例患者中7例存在意識障礙，11例癱瘓側肌力<3級，19例有高血壓病，7例有糖尿病，7例有心房纖顫，9例合并肺部感染，因此臨床上應重視高危因素的篩查及控制。引起肺栓塞的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心房，其中大部分來源于下腔深靜脈。但臨床上肺栓塞患者下肢深靜脈血栓檢出率低，Knudson等[2]分析了88萬多的病例，發現肺栓塞患者中只有20%合并雙下肢深靜脈血栓；邵慧軍等[3]分析了14例腦梗死并發隱匿性肺栓塞患者，均未發現下肢深靜脈血栓形成。本文19例患者中，3例檢出下肢靜脈血栓，檢出率低，與文獻報道相一致。

纖維蛋白原是凝血功能的指標，D-二聚體是纖維蛋白原的主要降解產物之一，是血栓栓塞性疾病的主要指標。急性腦梗死患者FIB、D-二聚體水平均增高，且與梗死面積、嚴重程度相關[4]。而并發肺栓塞患者，FIB、D-二聚體水平可出現進一步升高，趙媛等[5]分析了11例腦梗死急性期合并肺栓塞患者，其D-二聚體水平較單純腦梗死患者明顯升高。本文中21例腦梗死并發肺栓塞時D-二聚體、FIB水平較入院時明顯升高，與文獻相一致。文獻報道肺血栓栓塞癥發生時間高峰在腦卒中后2～3周[6]，也有報道[3]為腦梗死后平均10d左右。本文腦梗死并發肺栓塞為入院后2～15d，平均為3.7d，提示臨床上對于高危患者應早期動態監測D-二聚體、纖維蛋白原水平，以盡早發現合并肺栓塞患者。Hcy水平與腦梗死、肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成密切相關。本文中腦梗死并發肺栓塞時Hcy水平較入院時稍增高，但差異無統計學意義，不排除樣本量較小有關，有待于更多的臨床研究進一步觀察。

急性肺栓塞并發右心功能不全可引起cTnI、BNP升高，且其升高程度與肺栓塞嚴重程度呈正比[7]，目前認為cTnI升高是肺栓塞預后不良的指標。而腦梗死所致腦心綜合征也可引起cTnI、BNP升高。本文中21例患者并發肺栓塞時，cTnI、BNP較入院時水平升高，但差異無統計學意義，其中2例明顯升高患者，短期內出現死亡。對于已明確腦梗死并發肺栓塞患者，cTnI、BNP可作為其右心功能的評價指標，應動態監測，如明顯升高，提示預后不良。

溶栓是肺栓塞患者治療方案之一，但腦梗死并發肺栓塞患者，溶栓為禁忌。抗凝是肺栓塞主要治療手段，低分子肝素、華法林、新型抗凝劑等均可用于肺栓塞患者。本文19例患者中，均予抗凝治療，其中2例出現出血轉化，改用抗血小板聚集治療，隨診復查肺動脈CTA，均有好轉。目前臨床上對于大面積腦梗死早期并發肺栓塞患者以及腦梗死出血轉化患者的治療仍是一大難題，尚無權威的臨床研究和指南，亟待更多的臨床研究進一步探討。因此腦梗死患者預防肺栓塞的發生，仍是臨床上治療的關鍵。