棘突間融合鋼板治療腰椎管狹窄癥的臨床療效

祖 丹 李欽亮 李士春 云 才

首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院骨科，北京市 100043

目前治療退行性腰椎管狹窄癥的后路棘突間撐開系統(tǒng)，常見的有Coflex、X-STOP等非融合系統(tǒng)[1]，因非融合系統(tǒng)仍保留手術(shù)節(jié)段運動功能，仍會有加重退變的可能。因此，棘突間融合鋼板(BacFuse)作為一種新型脊柱后路棘突間融合技術(shù)，可通過棘突間撐開，擴(kuò)大中央椎管及神經(jīng)根管容積，達(dá)到直接和間接減壓的目的；同時可固定上下兩個棘突，并在棘突間植骨進(jìn)行融合，預(yù)防減壓后造成的脊柱不穩(wěn)定，防止手術(shù)節(jié)段過多活動[2]。已有術(shù)者應(yīng)用BacFuse治療退行性腰椎滑脫癥[3]及腰椎間盤突出癥[4]，取得了良好的臨床效果。我科2017年12月—2018年12月采用BacFuse治療23例L4/5節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者，均取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者中，男10例，女13例，年齡61～82歲，平均年齡(71.6±5.3)歲。病程8～36個月，平均病程(21.8±6.5)個月。左側(cè)癥狀6例，右側(cè)癥狀8例，雙側(cè)癥狀9例。入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)均以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為行走距離<500m或者行走時間<10min后出現(xiàn)單側(cè)或者雙側(cè)下肢疼痛，休息后疼痛可緩解。均嚴(yán)格保守治療3～6個月。影像學(xué)表現(xiàn): (1)腰椎正側(cè)位及動力位X線，表現(xiàn)L4/5節(jié)段椎間隙高度均有不同程度下降，椎間孔有不同程度狹窄，動力位片未見明顯不穩(wěn)定；(2)腰椎CT未見椎間盤鈣化；(3)腰椎MRI可見椎間盤包容性突出，雙側(cè)或者單側(cè)根管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性椎管狹窄及中央椎管狹窄；(2)腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、椎間盤鈣化；(3)嚴(yán)重心肺功能不全；(4)棘突發(fā)育異常。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一組醫(yī)師共同完成。患者采用全麻，俯臥位，在C型臂透視下確定手術(shù)節(jié)段(L4/5)。沿后正中切口，暴露手術(shù)節(jié)段上下棘突及兩側(cè)的椎板，用巾鉗固定于L4/5棘間韌帶，再次確定手術(shù)節(jié)段。用開孔器由小到大逐步擴(kuò)張棘間韌帶，確定合適型號的BacFuse(以置入后棘上韌帶緊張為合適)，打磨上位棘突下緣及下位棘突上緣使之與BacFuse平行。修整棘突根部及相應(yīng)部位椎板。如中央管狹窄，則去除椎管后方黃韌帶，顯露硬脊膜。如側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄，則切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，擴(kuò)張側(cè)隱窩，暴露神經(jīng)根，探查神經(jīng)根管如有狹窄則減壓神經(jīng)根管。將減壓的自體骨制成骨粒，并填充于BacFuse中部的槽內(nèi)(若自體骨不夠，則使用人工骨)，然后再用把持器以及套筒將BacFuse置入棘突之間盡可能放于棘突根部，然后使用加壓鉗頭尾交替加壓鋼板，使之固定于棘突，最后擰緊螺帽固定。C臂再次透視BacFuse置入位置。大量鹽水沖洗切口，逐層縫合切口，行皮下縫合。減壓側(cè)均放置引流管。術(shù)后24h拔除引流管，患者佩戴腰圍下地活動。如引流量較多，亦可佩戴腰圍下地活動，待引流量<50ml，拔除引流管。術(shù)后24h使用抗生素抗感染治療。

1.3 評價指標(biāo) 采用視覺模擬評分(VAS)對術(shù)前及術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評價，分值越高，疼痛感越明顯。通過腰椎側(cè)位X線平片，測量手術(shù)節(jié)段椎間隙高度(DH，上下終板中點的高度)，椎間孔高度(FH，上位椎弓根下切跡至下位椎弓根上切跡的高度)，椎間隙角度(DA，上下終板的夾角)。所有數(shù)據(jù)均由同一醫(yī)師收集及測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 手術(shù)時間50～92min，平均手術(shù)時間(71.3±8.9)min；術(shù)中出血量50～110ml，平均出血量(72.8±14.4)ml；術(shù)后引流量40～86ml，平均引流量(67.6±12.1)ml；住院時間5～12d，平均住院時間(7.8±1.9)d。術(shù)中L4棘突骨折1例，仍繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后無明顯不適；術(shù)中硬膜破裂1例，使用硬脊膜補片加明膠海綿填塞，術(shù)后引流量無明顯增多。無術(shù)后感染病例。

2.2 術(shù)前及術(shù)后指標(biāo) 術(shù)后腰部及腿部疼痛VAS評分均較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后椎間隙高度及椎間孔高度較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后椎間隙角度均較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后指標(biāo)對比

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥按狹窄位置可大概分為中央型狹窄、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根孔狹窄。當(dāng)椎間隙高度及椎間孔高度減小后，均會出現(xiàn)神經(jīng)根受壓[5]，這說明恢復(fù)椎間隙高度及椎間孔高度能有效緩解神經(jīng)受壓的癥狀。BacFuse基于此原理，置入于棘突間隙，有效撐開棘突間隙，增加了椎間隙高度及椎間孔高度，從而達(dá)到間接減壓的目的。此外，手術(shù)可對側(cè)隱窩、神經(jīng)根管進(jìn)行直接減壓。因此，BacFuse基本能治療無特殊難度的退變性腰椎管狹窄癥。本文結(jié)果顯示，治療后椎間隙高度及椎間孔高度均較治療前增加(P<0.05)。

有研究表明，前屈位相對于后伸位椎間孔明顯擴(kuò)大[6]。本組病例中，術(shù)前椎間隙角度為(9.3±2.2)°，術(shù)后減少到(7.5±1.8)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明垂直縱向恢復(fù)椎間隙高度的同時，重點撐開椎間隙后方，局部后凸，使手術(shù)節(jié)段維持在輕度前屈位，擴(kuò)大了椎間孔，亦符合臨床上患者因行走后腰腿疼痛需前屈位休息從而擴(kuò)大椎管容積以緩解癥狀的原理。

BacFuse的另一顯著優(yōu)勢在于融合，BacFuse有植骨槽，其中可填充自體及異體骨，將上下棘突與BacFuse接觸面做植骨床，可以在局部前屈位融合固定，保持局部后凸，為良好的遠(yuǎn)期療效做好基礎(chǔ)。同時，因高齡患者骨質(zhì)疏松，即使術(shù)中出現(xiàn)棘突骨折，如骨折線包括在置入物的范圍內(nèi)，雙側(cè)加緊棘突，亦不影響療效。此外，BacFuse置入器位于棘突間韌帶，僅在棘突間韌帶間打孔，仍能夠保留靠近棘上韌帶部分的棘間韌帶，更多地保留了脊柱后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，比Coflex等內(nèi)固定有保護(hù)后方結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢。現(xiàn)代研究表明手術(shù)感染常見的患者因素如糖尿病、長期臥床、使用糖皮質(zhì)激素等；常見的手術(shù)因素為手術(shù)出血多、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長等[7]。本手術(shù)因為不處理椎間盤，從而縮短手術(shù)時間、減小手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血少，明顯降低術(shù)后感染的風(fēng)險。

BacFuse的最佳適應(yīng)證為椎間盤源性腰痛，包容性腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥，尤其以根管狹窄及椎間孔狹窄為主的效果更佳。禁忌證有非包容性椎間盤突出、鈣化性椎間盤突出或以鈣化性椎間盤為主要因素的椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、棘突先天發(fā)育不全或缺如等等。為保證臨床療效需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。本組臨床療效好的基礎(chǔ)為嚴(yán)格入組標(biāo)準(zhǔn)。另外，因棘突間固定能降低椎間盤壓力，減緩椎間盤退變，降低關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)負(fù)荷，在一定程度上治療小關(guān)節(jié)源性疼痛。

綜上所述，BacFuse棘突間融合鋼板治療單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥(L4/5)，具有手術(shù)時間短、出血少、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對高齡患者是安全有效的手術(shù)選擇。但由于本組患者數(shù)量較少，其遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥尚需進(jìn)一步觀察。