非高血壓腦淀粉樣血管病相關腦出血臨床特征分析

辛浩琳 周官恩 安中平

天津市環湖醫院神經內科 300211

腦淀粉樣血管病(Cerebral amyloid angiopathy，CAA)是一種以皮層和軟腦膜血管壁內β淀粉樣蛋白沉積(Amyloid-beta，Aβ)為特征的腦血管疾病。是除高血壓外，導致老年人腦出血(Intracerebral hemorrhage，ICH)的第二位常見原因，占非外傷性ICH的15%～40%[1]。雖然高血壓可能與CAA共存并有助于ICH的發展，但必須進一步明確與CAA相關的非高血壓ICH的臨床細節，從而為臨床診斷、治療提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者來源于我院腦卒中數據庫，2016年3月—2019年3月因非創傷ICH入院，年齡> 55歲的非高血壓患者[高血壓定義為：收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒張壓≥90mmHg，除外那些正在服用降血壓藥物而血壓正常患者]，CAA相關的ICH位于腦葉，診斷基于CAA波士頓診斷標準[2]。而出血位于基底節區、丘腦、小腦、腦干歸于高血壓ICH，包括服用過華法林、腦血管畸形、顱內動脈瘤、血管炎或腫瘤疾患所致ICH，均不在此次研究范圍。最后，共收集到74例患者，其中女43例，男31例，年齡55～93歲。這些患者具有單個或多個腦葉ICH。

1.2 數據收集 臨床特征(發病年齡、性別、部位、發病模式、復發次數、治療方式、小血管疾病影像標志及臨床表現)，腦影像學(頭CT和/或MRI)。依據Cowell[3]定位標準，在出血腦葉確定CAA-ICH的中心位置。

1.3 統計學方法 Fisher精確概率測試用于分析男/女性別比率和血腫的部位分布。皮質體積的估量(%)用于評估皮質體積與血腫部位分布之間的關系(額葉41.0%，頂葉19.3%，顳葉22.3%，枕葉18.3%[4])。使用SPSS TM 24軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 發病年齡及性別 平均發病年齡(77.14±7.45)歲。如圖1所示，發病率隨年齡增長而增加，主要集中在65～84歲，且女性占優勢。

圖1 CAA相關ICH發病年齡和性別

2.2 出血部位 CAA相關ICH在額葉和頂葉中較高；在皮質體積校正后，頂葉是最常受影響的腦葉。見表1。

表1 CAA相關ICH腦葉分布情況(n=120)

注：CT或MRI檢查所確定的總ICH數量為120。

2.3 一般特征 CAA 相關ICH以急性起病為主，占到90.5%。其中54.1%患者曾接受過抗血小板藥物(阿司匹林和/或氯吡格雷)治療。在74例患者中，單一腦葉ICH占到67.6%，其中8.1%的患者存在ICH復發，6.8%患者出現2次以上復發。在治療中，83.8%行保守治療，僅12.2%接受了神經外科手術，4.1%行微創血腫清除術。此外，ICH伴發的皮質微出血、皮質微小梗死、腦白質病變也較高，在總體患者中占到1/3左右。見表2。

2.4 臨床表現 CAA相關ICH的臨床表現包括急性期的運動障礙，意識障礙，高級腦皮質功能異常(如失語、失用、失認)，視野缺失及頭痛，以及慢性期認知障礙、癲癇發作等。見表3。

3 討論

ICH是突發的出血性事件，與高致殘率和死亡率相關。一項基于人群的隊列研究顯示，隨著年齡的增長，3%的健康成人可出現無癥狀的多發腦葉微出血[5]。然而，老年人可發生腦葉ICH，是CAA的典型表現。

關于CAA相關ICH性別差異，即女性優勢。可能與女性體內的激素因子所致的腦實質和血管壁Aβ沉積有關。而這種差異與高血壓ICH有著顯著的不同[6]。

表2 CAA相關ICH一般特征[n(%)]

表3 CAA相關ICH的臨床表現[n(%)]

神經病理學研究的顯示，CAA多見于枕葉，其次是額葉和顳葉[7]。在本研究中，在校正腦葉出血體積后，發現頂葉是ICH最常見的部位。CAA相關ICH的發生，特別是癥狀性大出血，目前還不能通過CAA Aβ沉積的分布來解釋。但微出血數量還是與CAA病變程度一致，表明CAA相關的微出血和腦葉血腫具有不同的病理機制。

此外，除ICH外，多數患者影像學可見小血管疾病改變，如腦葉微出血、皮質微小梗死和腦白質病變，且CAA 與腦白質病變及其嚴重程度有強烈關聯。腦白質病變體積與PiB PET上總Aβ負荷增高相關聯[8]。與其他人相比，CAA相關ICH 患者的腦葉微出血發生率更高。

CAA-ICH常急性發作，之前的研究表明約6%的患者呈現慢性或隱匿性[9]。在急性期的臨床表現中，最常表現為運動障礙、意識障礙、高級腦皮質功能異常；頭痛/腦膜征和癲癇發作的頻率低于其他癥狀。而近些年來對皮質表面鐵沉積(cSS)/局灶性凸面蛛網膜下腔出血(cSAH)關注的不斷增加[10]，頭痛/腦膜征可能是出血致蛛網膜下腔破裂引起。

非高血壓CAA相關ICH通常在沒有認知障礙/阿爾茨海默癥(AD)的群體中發病。在慢性期的表現中，癡呆(例如AD、血管性癡呆)的發生率通常會增加直至患者死亡。本次研究中，54.1%的患者使用過抗血小板聚集類藥物，或許這也是ICH的一個誘發因素。

大多數患者采用內科保守治療，而僅有部分患者采用神經外科手術治療(12.2%)。然而，最近的研究表明：血腫清除，可能比以前預期的更安全[11]，或許以后手術患者比例將有所提高。

關于ICH的復發，本調查顯示8.1%的患者出現1次出血復發，甚至部分患者出現多次復發。在一項針對CAA的單中心研究中，229例(19.2%)中有56例在中位隨訪2.8年內顯示復發性ICH[12]。

總之，本研究揭示了非高血壓CAA相關腦葉ICH患者的不同臨床特征，提示女性占優勢，與年齡相關的發病率及其頂葉偏好。未來的研究會增加具有不同背景人群，并納入更大樣本參與其中。