DRG信息系統(tǒng)在醫(yī)院改造總體架構(gòu)中的應(yīng)用

趙文奇 曲洋

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六四醫(yī)院 吉林省長(zhǎng)春市 130000）

DRG 支付的實(shí)施是一個(gè)龐大而復(fù)雜的項(xiàng)目。DRG 支付的實(shí)施和應(yīng)用的基礎(chǔ)是國(guó)家或地區(qū)制定明確的疾病診斷分類工具和手術(shù)操作分類工具，并確定其在DRG 支付中的分組方案和相對(duì)權(quán)重，而信息系統(tǒng)改造的關(guān)鍵是架構(gòu)和流程的再造。

1 DRG支付方式概述

DRG 支付是根據(jù)患者的主要診斷和手術(shù)信息，結(jié)合患者年齡、性別、住院天數(shù)、病癥、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入不同的診斷相關(guān)組。在分級(jí)上進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，給予定額支付。

2 總體架構(gòu)設(shè)計(jì)

DRG 收付費(fèi)改革作為支付制度改革的終極目標(biāo)，以其復(fù)雜性、專業(yè)性、特殊性、準(zhǔn)確性等特征有別于傳統(tǒng)收費(fèi)方式，需要全員配合才能高效完成。因此，公立醫(yī)院在引入DRG 支付方式時(shí)，應(yīng)首先在全院范圍進(jìn)行宣講培訓(xùn)，讓相關(guān)人員(尤其是醫(yī)務(wù)填報(bào)人員、醫(yī)保、病案、財(cái)務(wù)、信息等輔助操作人員)真正掌握DRG 的操作原理及方法，并進(jìn)行相應(yīng)的病案首頁、醫(yī)生工作站、結(jié)算模塊等信息系統(tǒng)改造。

對(duì)于醫(yī)院來說，要進(jìn)行DRG 醫(yī)保支付系統(tǒng)的改革，就必須在國(guó)家DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)體系框架內(nèi)進(jìn)行信息系統(tǒng)的改造。基礎(chǔ)詞典對(duì)接是信息轉(zhuǎn)換的第一步，也是整個(gè)DRG 轉(zhuǎn)換過程中耗時(shí)最長(zhǎng)、勞動(dòng)強(qiáng)度最大的一步，基礎(chǔ)字典層重構(gòu)的主要目的是使最小的DRG數(shù)據(jù)集中的數(shù)據(jù)與國(guó)家DRG 的1311 系統(tǒng)保持一致，使DRG 數(shù)據(jù)包能夠分組。

2.1 臨床疾病診斷術(shù)語字典對(duì)接

在醫(yī)療信息系統(tǒng)后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中，臨床疾病診斷可以對(duì)接到術(shù)語詞典（術(shù)語）中。在這一過程中，需要區(qū)分存儲(chǔ)區(qū)域概念和國(guó)家概念，編制區(qū)域概念和國(guó)家概念之間的相關(guān)表，并產(chǎn)生一個(gè)明確的區(qū)域概念和定義的國(guó)家概念對(duì)接關(guān)系。

區(qū)域概念相對(duì)抽象，它是對(duì)區(qū)域臨床疾病術(shù)語的進(jìn)一步劃分，是對(duì)區(qū)域疾病概念的進(jìn)一步完善。代碼的前8 位數(shù)字對(duì)應(yīng)于國(guó)家術(shù)語，后兩位數(shù)字是區(qū)域概念的統(tǒng)一代碼。臨床疾病診斷區(qū)域代碼的組成如圖1所示。

在臨床系統(tǒng)的實(shí)際運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，區(qū)域概念與國(guó)家概念之間還存在著不平衡。因此在DRG 字典轉(zhuǎn)換過程中應(yīng)添加應(yīng)用新疾病診斷概念的功能。診療科室將這些醫(yī)院病歷的診斷概念上報(bào)審核，經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)上級(jí)衛(wèi)生主管部門，上級(jí)衛(wèi)生主管部門將根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，決定是否選用國(guó)家術(shù)語。新術(shù)語集如流程圖2所示。

2.2 CCHI字典對(duì)接

CCHI 是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的分類代碼。這是基于中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的詳細(xì)分類。與icd-9-cm-3 相比，CCHI 更接近臨床手術(shù)名稱。國(guó)家醫(yī)療服務(wù)分類和編碼必須附在CCHI 字典中，在原系統(tǒng)后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中增加本地加載元素字典表和國(guó)家CCHI 字典與本地加載元素字典表的對(duì)照表。通用CCHI 代碼由8 位組成，其代碼字節(jié)組成如圖3所示。

若醫(yī)院CCHI 字典中缺乏與國(guó)家CCHI 字典匹配的操作術(shù)語，可以申請(qǐng)成為國(guó)家/地區(qū)術(shù)語，申請(qǐng)流程與診斷術(shù)語集新增申請(qǐng)流程類似。

2.3 其他字典對(duì)接

診斷術(shù)語字典和CCHI 字典是整個(gè)DRG 字典中最重要的內(nèi)容，直接關(guān)系到DRG 標(biāo)準(zhǔn)的基本分組結(jié)果。除了診斷術(shù)語字典和CCHI 字典外，還必須包括科室字典、藥品字典、診療字典等。這些字典必須單獨(dú)存放在國(guó)家DRG 標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)中相應(yīng)的字典庫(kù)中。

2.4 數(shù)據(jù)接口層

圖3：CCHI 碼位介紹

表1：系統(tǒng)間接口定義示例

圖4：主要系統(tǒng)接口

圖5：診斷界面

數(shù)據(jù)接口層的轉(zhuǎn)換主要是在字典層轉(zhuǎn)換的基礎(chǔ)上增加或刪除系統(tǒng)間API 接口中的相關(guān)數(shù)據(jù)元素，以滿足DRG 最小數(shù)據(jù)集的需求。同時(shí)，接口層必須檢查數(shù)據(jù)元的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，以保證系統(tǒng)間數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確。接口層自動(dòng)采集和轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)通過不同系統(tǒng)之間的接口相互傳輸。圖4顯示了與最小DRG 數(shù)據(jù)集直接相關(guān)的接口。

以病案系統(tǒng)和在線質(zhì)控系統(tǒng)之間的接口為例，其定義如表1所示。

3 系統(tǒng)應(yīng)用層

系統(tǒng)應(yīng)用層轉(zhuǎn)換主要基于接口層的轉(zhuǎn)換，包括醫(yī)生系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等醫(yī)院信息系統(tǒng)的邏輯和系統(tǒng)接口。系統(tǒng)應(yīng)用層轉(zhuǎn)換是診斷輸入接口和CCHI 輸入接口最重要的轉(zhuǎn)換。

3.1 診斷錄入界面改造

根據(jù)最新的DRG 標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)完整的診斷名稱應(yīng)包括區(qū)域疾病術(shù)語、診斷位置、診斷屬性、診斷描述和治療與否五部分。

（1）區(qū)域疾病術(shù)語是建立在國(guó)家診斷概念基礎(chǔ)上的一系列區(qū)域診斷概念。是核心診斷，將直接影響DRG 分組結(jié)果。

（2）診斷位置是根據(jù)區(qū)域疾病診斷細(xì)化的診斷細(xì)節(jié)，不會(huì)影響分組結(jié)果。

（3）診斷屬性有兩種類型。第一種是“上、下、左、右、內(nèi)、外、單面、雙邊”等屬性信息。它用于細(xì)化診斷信息。只能從屬性字典庫(kù)中進(jìn)行檢查，不能單獨(dú)輸入。此類型的診斷屬性用于細(xì)化診斷信息，不會(huì)影響分組結(jié)果。

另一類屬性信息是“術(shù)后、復(fù)發(fā)、病史、隨訪、檢查、新生兒”等描述診斷類型的信息，決定了診斷類型。

（4）診斷描述用于詳細(xì)描述疾病診斷情況，暫時(shí)不影響分組的結(jié)果。

（5）治療選擇只有“是”和“否”兩個(gè)選項(xiàng)，錄入者可以通過下拉菜單選擇和修改信息。

診斷輸入界面的轉(zhuǎn)換效果如圖5所示在診斷輸入界面轉(zhuǎn)換過程中，需要對(duì)醫(yī)生輸入的效率和準(zhǔn)確性進(jìn)行審核，如果醫(yī)生提交了輸入結(jié)果，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)匹配符合國(guó)家概念的疾病編碼；并根據(jù)前3 個(gè)國(guó)家疾病名稱自動(dòng)生成ICD10 名稱，就這樣，國(guó)家疾病概念的代碼和名稱可以通過接口層自動(dòng)傳輸?shù)狡渌t(yī)療信息系統(tǒng)的疾病診斷信息中，例如病案系統(tǒng)、出院總結(jié)和批準(zhǔn)證書，都是從這個(gè)完整的診斷名稱派生出來的。

3.2 CCHI錄入界面改造

根據(jù)最新的DRG 標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)完整的CCHI 由兩部分組成，即CCHI 名稱和修飾語。

（1）CCHI 的名稱包括所有手術(shù)、檢查和護(hù)理、康復(fù)、中醫(yī)手術(shù)和一些治療性手術(shù)。該名稱將直接影響DRG 分組結(jié)果。

有兩種方法錄入CCHI 信息。一種是在拼音或漢字的第一個(gè)字母之后從國(guó)家漢語詞典中選擇輸入CCHI。另一種方法是從科室常用CCHI 目錄進(jìn)行檢索和輸入。每個(gè)科室都應(yīng)制作本科室的常用CCHI 目錄以方便輸入。

（2）修飾語是由字母和數(shù)字組成的兩位數(shù)字混合編碼，是CCHI名稱的補(bǔ)充說明。最新的注釋清單包括“兒童”、“傳染病”、“急診”等98 項(xiàng)條目，其中包含醫(yī)院手術(shù)操作的分組方向。修飾語用“字符”隔開。同一醫(yī)療服務(wù)元素的修飾符不超過三個(gè)。手術(shù)室必須根據(jù)手術(shù)情況填寫手術(shù)名稱和手術(shù)字典中的修飾語來確定。

3.3 其他系統(tǒng)界面改造

除診斷輸入接口和CCHI 輸入接口外，醫(yī)療記錄、收費(fèi)、手術(shù)等信息化系統(tǒng)也需要以收費(fèi)系統(tǒng)改造為例，在實(shí)施DRG 支付后，患者支付規(guī)則從項(xiàng)目收付改為基于DRG 的包加載。當(dāng)單個(gè)系統(tǒng)被轉(zhuǎn)換時(shí)，應(yīng)該周全考慮，進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，并注意其他信息系統(tǒng)之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系。

4 總結(jié)

DRG 支付系統(tǒng)的推廣，將為我國(guó)科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付提供保障，也將為公平、適度的臨床水平、服務(wù)價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)水平提供分類依據(jù)，同時(shí)也鼓勵(lì)醫(yī)院向精細(xì)化方向發(fā)展。我國(guó)第一批DRG 試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本完成了醫(yī)療信息系統(tǒng)的改造，DRG 信息系統(tǒng)的核心是對(duì)原有信息系統(tǒng)的架構(gòu)和流程改造。無論是病案首頁的改造還是電子病歷的改造，都需要圍繞診療業(yè)務(wù)流程進(jìn)行，應(yīng)盡量減少手工操作，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。同時(shí)，要從最高層面做好醫(yī)療信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)型重構(gòu)工作，統(tǒng)籌規(guī)劃，逐步實(shí)施，預(yù)留可拓展的空間，確保可持續(xù)優(yōu)化。信息化轉(zhuǎn)型是一個(gè)長(zhǎng)期的、持續(xù)的過程，不可能一蹴而就。隨著DRG 支付改革的深入，醫(yī)療信息系統(tǒng)的變革也在繼續(xù)。