支氣管動脈栓塞術治療致命性咯血的療效分析

嚴小蘭，陳馳華

（湖北省中西醫結合醫院放射科，湖北 武漢 430015）

致命性咯血是呼吸系統疾病常見的嚴重急性并發癥，如不及時干預極易導致患者發生窒息或失血性休克，死亡率超過50%。對我院收治的43 例致命性咯血患者實施支氣管動脈栓塞術（BAE）并隨訪，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2017 年1 月—2019 年4 月我院收治的43 例致命性咯血患者的資料，其中男31 例，女12 例，年齡49～78 歲，平均（59±6.7）歲。研究對象納入標準：①因肺部疾病致患者咯血。②本研究選擇Panda 等[1]在其綜述中對致命性咯血的定義作為納入研究對象的標準，具體定義如下：咯血量≥300 mL/24 h或任意量咯血但伴隨下列條件之一：血紅蛋白（Hemoglobin，HB）降低＞1 g/dL，紅細胞壓積（Hematocrit）降低＞5%，呼吸衰竭（SPaO2＜60%），血壓降低（SBP＜90 mmHg）（1 mmHg≈0.133 kPa）。③術后6 月或6 月以上隨訪結果完整。基礎病因包括支氣管擴張22 例（51.2%）、肺結核后遺癥8 例（18.6%）、肺部惡性腫瘤4 例（9.3%）、慢性支氣管炎3 例（7.0%）、支氣管動脈畸形3 例 （7.0%）（包括支氣管動脈-肺動脈瘺、支氣管動脈-肺靜脈瘺、支氣管動脈瘤各1例）、塵肺2 例（4.7%）及肺膿腫1 例（2.3%）。所有患者經內科保守治療均無效，23 例不適宜行外科手術，8 例適合外科手術，需術前止血，12 例自愿行BAE。21 例患者術前行支氣管動脈CTA 檢查。

1.2 手術方法

術前完善相關臨床檢查，與患者及其家屬溝通并簽署手術知情同意書。設備為德國西門子公司Artis zee Ⅲceiling 型DSA 機。患者取頭側位，用Seldinger 法穿刺右側股動脈置鞘。對于術前已行支氣管動脈CTA 檢查確定責任動脈的患者可行超選擇性栓塞，責任動脈尚未明確的患者首先行選擇性支氣管動脈造影，再行主動脈、鎖骨下動脈及腋動脈造影檢查，以明確非支氣管動脈來源的責任動脈，并仔細觀察是否與脊髓等其他重要臟器的供血動脈共干。咯血責任血管直接征象為造影劑外溢，間接征象為供血動脈主干不規則擴張迂曲，病灶區域血管分支增多雜亂。導管超選進入責任血管，透視下緩慢注入栓塞劑，至復查時僅顯示靶血管主干。術中密切觀察患者循環呼吸功能及肢體感覺運動情況。術后穿刺點加壓包扎，患者平臥，穿刺下肢制動24 h，密切觀察患者肢體活動情況及有無栓塞后并發癥，并對癥處理，同時積極治療原發病。

1.3 療效評定

療效評定標準：①手術有效率：治愈為即刻止血成功，24 h 內無活動性新鮮出血；顯效為術后有少量新鮮出血 （總量＜50 mL/24 h），72 h 再無明顯咯血。治愈和顯效患者咯血量明顯減少、咯血頻次明顯降低，其HB、紅細胞壓積、SPaO2或SBP 等相應的術前異常指標有顯著改善。無效為咯血量及頻次較治療前無明顯減少，HB、紅細胞壓積、SPaO2或SBP 等指標也無明顯改善。有效率＝治愈率+顯效率。②咯血復發率。分短期復發率（術后30 d 內復發）和中遠期復發率（術后30 d 后復發）。復發定義為出院后發生的明顯咯血，需要入院重復干預。

2 結果

43 例患者行BAE 后，34 例治愈，7 例顯效，2 例無效，有效率為95.3%（41/43）。治療無效的2 例患者病因為嚴重支氣管擴張，后行二次栓塞成功止血。43例患者均隨訪超過6 月（隨訪6～18 月），有6 例咯血復發，復發率達14.0%（6/43）。25 例患者術后出現胸悶、胸痛及低熱不適癥狀，無需特殊處理，觀察72 h后好轉，所有患者均未出現嚴重并發癥。

3 討論

3.1 咯血的原因

引起咯血的原因很多，有感染、支氣管擴張、腫瘤、炎癥、塵肺、支氣管動脈畸形等。亞洲國家以結核為主，包括活動性結核及結核后所致的纖維化、支氣管擴張等，西方國家以惡性腫瘤、非結核分枝桿菌感染及肺膿腫為主[1-2]，而Tom 等[3]研究顯示結節病和囊性纖維化為最常見病因。Yu-Tang Goh 等[4]發現在支氣管造影時，1/3 的惡性腫瘤患者支氣管動脈顯示正常，而只有5%的結核病患者支氣管動脈顯示正常，因此他們認為出血在病理上主要與炎性細胞浸潤導致動脈管壁繼發性不規則增生、肥大及末梢蔓狀血管瘤樣擴張有關。宋松林等[5]也認為感染是導致咯血的重要因素，慢性炎癥使病變血管扭曲、擴張，并誘發擴張的血管破裂導致出血。我院為綜合性公立醫院，活動性結核病患者被送往專門的防治中心治療，所以本研究中病例的基礎病因以支氣管擴張、結核后遺癥居多，其次為肺部腫瘤及其他肺部病變。

3.2 研究對象納入標準的選擇

查閱2017 年及之前相關文獻，對咯血嚴重程度的分級定義存在較大差異，另外在實際臨床工作中有部分病例咯血量并未達到300 mL/24 h，但患者有明顯呼吸衰竭或失血性休克癥狀，而這些患者的HB、紅細胞壓積、SPaO2或SBP 等指標會出現異常。因此，本研究選擇2017 年Panda 等[1]對致命性咯血的定義作為標準，來納入研究對象。本研究中不同病因的咯血量及4 項異常指標的病例數分布見表1（其中，咯血量未達300 mL/24 h 的部分病例的4 項指標有多項符合標準，為了便于統計，選擇惡化程度最大的一項來計數），43 例中約有39.5%的病例的臨床癥狀很重，危及生命，出血量尚未達300 mL/24 h，但4 項指標可有異常，尤以SPaO2的比例最大（16.3%），所以致命性咯血不應將咯血量作為唯一的納入標準，否則會遺漏部分重癥患者。因此，該標準有必要在臨床推廣。

3.3 出血部位及責任動脈的確定

較早的研究中多以纖維支氣管鏡 （FOB） 作為BAE 術前診斷出血部位的主要手段，Swanson 等[6]在2002 年報道有90.7%的患者術前進行了FOB 檢查。隨著多層螺旋CT 硬件及后處理軟件技術的快速發展，支氣管動脈CTA 在發現出血原因、定位出血部位及尋找責任動脈方面提供了很大幫助，為BAE 提供指導依據[7]。而對于術前未行CTA 檢查的患者，張國棟等[8]認為BAE 術中行錐束CT 成像有利于準確判定責任動脈，值得臨床推廣應用。本研究中，21 例患者術前行支氣管動脈CTA 檢查，明確了責任動脈，減少了BAE 操作時間，降低了手術風險。

表1 不同病因的咯血量及四項異常指標的病例數

通常咯血責任動脈分為三個來源：①源于主動脈：支氣管動脈、肋間動脈、肺韌帶及膈下動脈、腰動脈等；②源于鎖骨下動脈：胸廓內動脈、最上肋間動脈（為起源于鎖骨下動脈肋頸干分支的第1、2 對肋間動脈）、甲狀腺下動脈；③源于腋動脈：胸肩峰動脈、胸外側動脈、肩胛下動脈。Ittrich 等[9]提出根據術前主動脈CTA 提示的責任動脈決定穿刺部位，主動脈相關的責任動脈行股動脈穿刺，鎖骨下動脈及腋動脈相關的責任動脈行橈動脈或肱動脈入路。2017 年Ishikawa 等[10]研究中報道489 個病例288 例（58.9%）1 個穿刺點，195 例（39.9%）2 個穿刺點，6 例（1.2%）3 個穿刺點。本研究中責任動脈共91 支，其中支氣管動脈67 支 （73.6%），非支氣管動脈24 支（26.4%），包括肋間動脈10 支（11.0%）、胸廓內乳動脈7 支（7.7%）、膈動脈3 支（3.3%）、甲狀腺下動脈2支（2.2%）、腹腔干分支1 支（1.1%）及腰動脈1 支（1.1%），未見源于腋動脈的責任動脈。為了減少患者痛苦，無論責任動脈源于主動脈或是鎖骨下動脈，本組病例手術均采用股動脈入路。圖1～4 為部分責任動脈栓塞前后的造影表現。

3.4 栓塞劑的選擇

明膠海綿是早期較常使用的中效栓塞劑，價格便宜，可被吸收，單獨使用責任動脈易發生再通，增加咯血復發率。近年來使用最多的是PVA 顆粒，屬于永久性栓塞劑，能形成各種形狀，缺點是容易聚集在微導管或導管近端使之堵塞。NBCA 等液體栓塞劑治療支氣管擴張引起的咯血更有效，遠期療效也更好[11]，但是作為血流依賴型液體栓塞劑，對實施手術醫生的技術要求較高，不易控制栓塞點，極易誤栓其他動脈而導致嚴重的并發癥。彈簧圈多用來栓塞較粗大的動脈主干，如血管畸形等。通常永久性栓塞材料聯合應用有更確切的療效[12]。本研究中8 例患者適宜外科手術，只需術前控制出血，無需考慮復發，單純使用明膠海綿顆粒效果佳且減少經濟負擔；1 例支氣管動脈瘤患者聯合使用彈簧圈和PVA 顆粒進行栓塞（500～700 μm）（圖4）；14 例患者責任動脈較單純，單獨使用PVA 顆粒進行栓塞；其余20 例患者責任動脈豐富，聯合使用明膠海綿和PVA 顆粒進行栓塞。

圖1 男，70 歲，慢性支氣管炎合并支氣管擴張。圖1a：右側支氣管動脈明顯擴張、迂曲（箭），分支血管增多、紊亂；圖1b：栓塞后遠端未顯示（箭）。圖2 男，66 歲，慢性支氣管炎。圖2a：右側第5 肋間動脈明顯擴張、迂曲；圖2c：第8 肋間動脈遠端對比劑云霧狀溢出；圖2e：顯示第9 肋間動脈多發分支血管迂曲、紊亂；圖2b，2d，2f：栓塞后遠端均未顯示。Figure 1.70-year-old male,chronic bronchitis combined with bronchiectasis.Figure 1a：Pre-embolization DSA image shows the enlarged and tortuous right bronchial artery (arrow) and hypervascularity; Figure 1b：Post-embolization DSA image shows that the distal end of the right bronchial artery is not shown (arrow).Figure 2.66-year-old male,chronic bronchitis.Figure 2a：Pre-embolization DSA image shows the right 5th intercostal artery enlarged and tortuous; Figure 2c：The right 8th intercostal artery with an active contrast extravasation;Figure 2e：The 9th intercostal artery with hypervascularity; Figure 2b,2d,2f：Post-embolization DSA images show that the distal ends of the intercostal arteries are not shown.

圖3 男，68 歲，支氣管擴張。圖3a：左側支氣管動脈異位起源于左側胸廓內乳動脈，選擇性左側支氣管動脈造影示明顯擴張、迂曲（粗箭）；圖3b：栓塞后左側支氣管動脈遠端未顯示，左側胸廓內乳動脈顯影（細箭）。圖4 女，56 歲，支氣管擴張、支氣管動脈瘤。圖4a：左側支氣管動脈起始部動脈瘤（箭），遠端擴張、迂曲；圖4b：向責任動脈注入PVA 顆粒，然后選擇性向動脈瘤內放置彈簧圈（箭）；圖4c：栓塞后動脈瘤及左側支氣管動脈遠端均未顯影（箭）。Figure 3.68-year-old male,bronchiectasis.Figure 3a：Pre-embolization DSA image shows the left bronchial artery arising from the left internal thoracic mammary artery.Selective arteriography shows left bronchial artery enlarged and tortuous (big arrow).Figure 3b：Post-embolization DSA image shows that the distal end of the left bronchial artery is not shown and left internal mammary artery is shown(small arrows).Figure 4.56-year-old female,bronchiectasis combined with aneurysm.Figure 4a：Pre-embolization DSA image shows the aneurysm (arrow) at the beginning of the enlarged and tortuous left bronchial artery; Figure 4b：The image shows the coil(arrow) in the aneurysm; Figure 4c：Post-embolization DSA image shows that the distal end of the left bronchial artery and the aneurysm are not shown(arrow).

3.5 并發癥

BAE 術中操作不當可造成穿刺部位血腫、假性動脈瘤或主動脈夾層等并發癥。術后最常見的并發癥為短暫的胸背部疼痛、吞咽困難、低熱、白細胞增多，均具自限性，嚴重時可對癥處理。最嚴重的并發癥為神經系統并發癥，可由栓塞劑逆流、未行超選擇性栓塞共干動脈或手術至硬化斑塊脫落碎片堵塞動脈所致。Agmy 等[13]和Anuradha 等[14]均報道過因脊髓動脈起源于支氣管動脈或與支氣管動脈共干被誤栓，導致脊髓梗塞，造成短暫或永久性的麻痹或截癱，另有病例因造影劑逆流至椎動脈導致皮質盲。Ishikawa 等[10]等報道1 例小腦梗塞的并發癥，是由術后最上肋間動脈和胸廓內動脈栓塞部位近端血栓形成并脫落進入椎動脈所致。查閱相關文獻，部分學者報道過一些很少見的并發癥，包括腸壞死和氣管瘺[15]、支氣管食管瘺、肺梗死、心肌梗死[16]、腎素相關性高血壓[17]及局部皮膚壞死[18]等。本研究中部分病例出現胸悶（23/43）、胸背部疼痛（26/43）及低熱（21/43）等癥狀，未行特殊處理，72 h 后好轉。所有病例均未出現嚴重并發癥。

3.6 咯血復發

咯血患者因肺部原發病變導致供血動脈發生復雜的變化，介入術可能只是栓塞了引起當時咯血的責任血管，部分未栓塞的復雜的非責任血管仍然存在潛在出血的隱患，早期復發多與這種不完全栓塞有關。中遠期復發部分與栓塞動脈的再通及新的側支循環建立有關。另外，BAE 只是對癥治療，并不能解決基礎病因，隨著病情的發展也會形成新的咯血病灶，這是中遠期復發的另一個重要原因。本研究中43 例患者均隨訪超過6 月，6 例復發，復發率為14.0%（6/43），較宋松林等[5]報道的復發率（28%）低，主要原因是本組中病例隨訪時間較短。復發病例行二次BAE 治療，咯血均得以控制，手術造影時未發現首次栓塞動脈再通。6 例復發病例中1 例嚴重的支氣管擴張患者因有潛在出血可能的動脈未栓塞于術后19 d 復發；3 例術后3 月復發，是因為原發病灶區新生側支血管形成；2 例分別于術后8 月、1 年復發，因為原發病進一步發展出現新的出血灶。

本研究過程中筆者有以下體會：對于咯血量不到300 mL/24 h 的患者，要密切關注其HB、紅細胞壓積、SPaO2及SBP 的變化情況，以避免遺漏部分危重癥患者，延誤治療時機。另外，為了確保致命性咯血患者的BAE 成功，應做到手術操作規范，盡可能找出全部責任血管并選擇性栓塞，盡量避免各種并發癥的發生。

綜上所述，BAE 治療致命性咯血療效滿意，并發癥少，復發率低，是一種重要的、安全有效的方法。