PRP治療膝關節骨關節炎臨床路徑及標準化住院流

張穎 阮默 胡清 湯浩 史沖 徐永清 譚洪波

【中圖分類號】R816.8 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-043-01

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是多數中老年人膝關節功能障礙的主要原因。隨著社會的老齡化的加劇和肥胖人口的增多，其發病率不斷增加。其病理特點為由多種原因引起的關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫落而導致的退行性疾病，關節邊緣骨質增生、滑膜病變、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是自體外周血經過離心后提取到的濃縮血小板血漿，含有大量的生長因子和炎性抑制因子，通過自身因子調節機制作用于關節滑膜和軟骨組織，起到組織修復和控制炎癥的目的。PRP是一種自體血制品，被認為是獲取自體生長因子方便、快捷并相對便宜的方法，因為來源自體，故不會有傳播疾病和引起排斥反應的危險。因此PRP治療術治療膝骨關節炎受到越來越多的臨床醫師的青睞[1]。研究表明，PRP富含多種生長因子和炎癥調節因子，具有保護軟骨細胞、促進軟骨愈合和減輕關節內炎癥的作用[2-4]。PRP治療膝關節OA的機制可能是：①通過促進合成軟骨基質進行軟骨組織修復;PRP與肌肉源性干細胞（MDSC）聯合注射可促進Ⅱ型膠原蛋白合 成并抑制軟骨細胞凋亡。PRP可通過促進合成軟骨基質來利于關節軟骨修復。② 促進軟骨細胞的增值和分化。

近年來，關節腔內注射PRP治療膝骨關節炎（KOA）[5]應用日益廣泛，但是PRP治療KOA統一規范的臨床路徑和標準化住院流程一直空缺，臨床醫生對PRP治療KOA疑惑重重，臨床推廣PRP治療KOA非常困難。為此，本文歸納總結了PRP治療骨關節炎的臨床路徑及標準化住院流程，現匯報如下：

（一）適用對象。第一診斷為膝關節骨關節炎（ICD-10：M17）行膝關節腔注射PRP（ICD-311400059）術。

（二）診斷依據。根據《臨床診療常規-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《骨關節炎診治指南》（2018年版）。1.癥狀：反復膝關節疼痛，可伴有關節腫脹、僵硬、無力及活動障礙等。2.體格檢查：患膝可出現畸形、腫脹、周圍壓痛、活動受限等。3.輔助檢查：X線檢查（站立或負重位）顯示關節間隙改變。

（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療常規-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《骨關節炎診治指南》（2018年版）。

（四）標準住院日≤3天。

（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M17膝關節骨關節炎疾病編碼。2.輕至中度膝關節骨關節炎。3.藥物保守治療效果不佳;4.無肝硬化，凝血功能障礙，血友病等;5.全身狀況允許注射手術。6.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）術前準備（術前評估）0-1天。1.必需的檢查項目：（1）血常規、血型、尿常規、大便常規;（2）血糖、類風濕因子、血沉、C反應蛋白、肝腎功能（血尿酸）、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）胸部X線平片、心電圖;（4）膝關節X線檢查。 2.根據患者病情可選擇的檢查項目：如膝關節MRI檢查、降鈣素原、結核抗體、免疫抗體譜等。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用實際。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2017〕285號）執行，無需使用抗菌藥物。

（八）關節腔注射PRP手術日為入院第0-1天。1.麻醉方式：無需麻醉，但對于個別患者，根據患者對疼痛耐受情況，可選擇2%利多卡因2-5ml局部麻醉。2.手術方式：膝關節腔注射PRP治療。3.術中用藥：對于首次注射PRP的患者，酌情可使用少量激素（如：地塞米松，推薦劑量為1.5-2mg），減輕炎性刺激性疼痛。

（九）術后住院恢復1-2天。1.必要時復查的項目：血常規、必要時復查血沉、C反應蛋白等。2.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2017〕285號）執行，無需使用抗菌藥物。（2）術后鎮痛：塞來昔布膠囊。（3）特殊并發癥：關節內熱感，局部重壓感，采用冷敷，局部制動，必要時石膏托固定，加以塞來昔布膠囊口服或地塞米松1.5-2mg關節腔注射。（4）骨關節炎治療：參照《骨關節炎診治指南》;（5）其他藥物：消腫藥物等。

（十）出院標準。1.體溫、膝關節局部皮溫正常。2.穿刺手術針眼無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

（十一）變異及原因分析。1.并發癥：發生的可能性罕見，但仍有一些患者因合并疾病而出現血栓形成、關節內感染，局部重壓感，關節內熱感等，導致住院時間延長、費用增加。2.合并癥：老年人本身常有許多合并癥，如骨質疏松、糖尿病、心腦血管，肝硬化等疾病等，關節腔注射PRP手術應激后合并癥可能加重，需同時治療，而需延期治療。

（十二）治療及療程。C臂透視過或肌骨超聲引導下關節腔注射PRP，治療KOA。推薦注射劑量：抽血8-30ml外周靜脈血，離心制作的PRP 2-9mlPRP。推薦注射頻率：12天注射一次。推薦注射療程：注射PRP 6-10次。推薦聯合治療：沖擊波[6]、臭氧[7]等。

參考文獻：

[1]AlmasrySM，SolimanHM，El-TarhounySA，Etal.Platelet-rich plasma enhances the immuno histochemical expression of platelet derived growth factor andvascular endothelial growth Factor in the synovium of the meniscectomize drat models of osteoarthritis [J]. Ann Anat，2015，197 38. 49.

[2]Zhu Y，Yuan M，Meng HY，et al.Basic science and clinical application of platelet-rich plasma for cartilage defects and osteoarthritis：a review[J].Osteoarthritis Cartilage，2013，21 （ 11） ：1627-1637.

[3]Khatab S，Van Buul GM，Kops N，et al.Intra-articular Injections of platelet-rich plasma releasate reduce pain and synovial inflammation in a mouse model of osteoarthritis[J].Am J Sports Med，2018，46（ 4） ：977-986.

[4]Smyth NA，Murawski CD，Fortier LA，et al.Platelet-rich plasma in the pathologic processes of cartilage：review of basic science evidence[J].Arthroscopy，2013，29（ 8） ：1399 -1409.

[5]中國醫療保健國際交流促進會骨科分會.富血小板血漿在骨關節外科臨床應用專家共識（ 2018 年版）中華關節外科雜志（ 電子版） 2018年10月第12卷第5期。

[6] 中國研究型醫院學會沖擊波醫學專業委員會.骨肌疾病體外沖擊波療法專家共識 [J].中國醫學前沿雜志（電子版），2014，66）：170-177.

[7]Tahir Mutlu Duymus· Serhat Mutlu · Bahar Dernek·Baran Komur·Suavi Aydogmus·Fatma Nur Kesiktas.Choice of intra articular injection in treatment of knee osteoarthritis：platelet rich plasma，hyaluronic acid or ozone options Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc DOI 10.1007/s00167-016-4110-5.

注：云南省科技人才和平臺計劃項目 編號：2018HB001。

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