院內獲得性急性腎損傷的診治

陳姝君，馬清

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院老年醫學科，北京 100050)

案例：男性，89歲，因行直腸癌手術入院，伴隨基礎疾病：高血壓、冠心病、慢性腎臟病3aA1期、脂代謝異常等。手術過程順利，術后出現院內獲得性肺炎，伴煩渴、中心靜脈壓減低，于感染第2天，出現急性腎損傷(1期)，給予補液擴容等治療，同時積極控制感染，先后使用頭孢吡肟、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、伏立康唑、卡泊芬凈等抗生素治療。患者腎功能無改善，并進展至急性腎損傷(3期)，出現尿量減少、容量超負荷，給予足量利尿劑治療，無明顯改善，全身情況惡化，予床旁腎臟替代治療16 d。患者腎功能逐漸恢復至基線水平，脫離腎臟替代治療，好轉出院。隨訪18個月，患者一般情況良好，進展為慢性腎臟病3b期。

急性腎損傷(AKI)是常見的危重急癥，也是老年住院患者常見的并發癥之一。近年來，AKI的發生率逐漸增高，常導致老年人住院時間延長、治療及醫療照護的費用增加，同時院內死亡率增加，腎臟功能永久損傷，需要腎臟替代治療的患者也越來越多。相比較于社區發生的AKI(0.4%～0.9%)，院內獲得性AKI發生率更高(4.9%～7.2%)，重癥監護病房(ICU)的AKI發生率甚至高達40%[1-2]。

老年人由于其腎臟結構和功能的退化，對損傷更易感，AKI發生率更高[3]。AKI的發生率隨年齡的增加而增加，年齡是AKI發生的獨立危險因素[4]。國外研究[5]顯示，AKI發生的平均年齡為63歲，年齡>75歲的患者占25%，66～69歲老年人AKI發生率為13.6/1 000，≥85歲則增加至46.9/1 000。我國2015年對全國22個省市，44家醫院374 286例成人住院患者進行的橫斷面研究顯示，AKI的總患病率為2.03%，超過一半(57.7%)的AKI患者年齡>60歲，年齡≥80歲占16.66%[6]。本醫院的資料顯示，≥ 85 歲高齡老年住院患者AKI發生率為 58.5%(113/193)[7]。

除年齡外，AKI的易患因素還包括：伴隨基礎疾病[如高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟病(CKD)、腫瘤、肝臟疾病]、感染、手術、住院時間延長、醫學干預措施的應用(如對比劑、抗生素等)。研究顯示，診斷AKI的患者中糖尿病占61.9%，高血壓占44.4%，CKD占21.9%[2]，伴隨疾病的高患病率使得老年人更容易發生AKI。糖尿病和心血管疾病被認為是AKI發生的“慢性主要”危險因素，腫瘤、肝臟疾病等被列為“慢性次要”危險因素[8]。

伴隨疾病中存在CKD的患者更易出現短期內腎小球濾過率(GFR)迅速下降，導致AKI發生。不同基礎腎功能AKI發生率不同，基線腎小球濾過率估值(eGFR)≥60 mL·min-1·1.73 m-2和<60 mL·min-1·1.73 m-2，院內獲得性AKI發生率分別為8.4%和17.6%[9]，且慢性腎臟病基礎上急性腎損傷(A-on-C)可促進CKD患者迅速進展至終末期腎臟病[10]。其次，感染、膿毒癥也被公認為是AKI的重要危險因素，在ICU中31%老年AKI繼發于膿毒癥[11]。本病例患者存在高齡、伴隨疾病(高血壓、冠心病、CKD、腫瘤)、感染等多個危險因素，AKI發生的風險極高，A-on-C促使腎功能惡化、進展迅速。因此，對于高風險老年患者，在診療過程中應密切關注腎功能的變化，及時發現AKI，同時盡可能減少可控的危險因素。

公認的引起AKI的三種主要病因包括：腎臟低灌注、腎實質損傷、尿路系統梗阻，分別導致腎前性、腎性和腎后性AKI。無論年齡大小，最常見的AKI病因分類都是腎前性因素，占40%～60%[6]。及時糾正容量不足、恰當的液體復蘇及容量管理，可以減輕腎臟損傷，減少并發癥，改善預后[12]。而腎性AKI中，急性腎小管壞死(ATN)最為常見(>70%)，可發生于缺血(繼發于腎前性AKI)、感染、腎毒性藥物等。腎前性AKI和缺血引起的ATN有著相似的病理生理過程，腎前性AKI持續存在超過2 d，會因為腎臟灌注的降低而發生腎實質損害，導致缺血性ATN[13]。老年人對容量不足更為敏感，腎前性AKI及缺血性ATN參與了約92.5%的AKI病例[14]。

腎毒性藥物如抗生素、非甾體類消炎藥、抗腫瘤藥物在老年AKI中也較常見，其中抗生素是首位的因素，占50.41%[15]。最不常見的腎后性AKI(2%～4%)，因隨著患者年齡的增加，前列腺增生或腫瘤等導致尿路梗阻的概率增加，其比例可增加至10%，成為老年人相對于成年人更為常見的病因。本病例患者，發生院內獲得性肺炎伴中心靜脈壓減低，出現腎臟低灌注，考慮為腎前性因素，糾正低灌注后腎功能無改善、AKI進展加重，不除外感染及藥物(抗菌藥物)引起腎性AKI。

盡管當前的醫療技術及治療水平已有明顯的進步，但AKI的預后仍比較差，總體死亡率為16%～50%，ICU危重患者死亡率達48%～80%[9，16]。老年AKI患者由于疾病的嚴重性及復雜性，預后更差。研究顯示，≥75歲老年住院患者AKI發生90 d時病死率為33.6%，持續性AKI、更高的AKI分期、伴發感染等是其獨立危險因素[17-18]。在死亡率更高的ICU老年AKI患者中，基礎肌酐、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評分、膿毒癥、AKI嚴重程度被認為是死亡的預測因子[5]。有關遠期預后的研究顯示，>65歲的老年人，經歷AKI后約28%腎功能不能恢復，隨后進展為CKD，18.9%的老年AKI患者進展到透析治療，其中66.7%的患者在1年內死亡。AKI相關的死亡風險是無AKI住院患者的3～6倍。

老年人，特別是高齡老人，臨床癥狀不明顯，需要醫生的密切監測。患者一旦診斷AKI，首要的措施應該是進行AKI病因的評估，特別關注一些可逆的因素，并停用腎毒性藥物或更換為對腎臟影響小的藥物，調整受GFR下降影響的藥物劑量。應仔細評估容量狀態和血流動力學，進行液體管理和血壓治療[19]。目前尚無防止AKI發生的確切平均動脈壓(MAP)及灌注目標[20]，SEPSISPAM研究顯示，MAP 65～70 mm Hg與80～85 mm Hg兩組，其28 d和90 d病死率沒有差異，有慢性高血壓的患者，高MAP組出現較低的AKI及RRT比例[21]。因此，血壓目標值應該考慮到發病前的血壓水平，權衡增加腎臟灌注壓的潛在益處和血管收縮導致的其他臟器灌注不足的潛在危害。早期診斷并及時糾正可逆因素，能明顯改善AKI預后。

腎臟替代治療(RRT)是AKI治療有效而重要的措施，對于RRT開始的時機，爭議從未停止過。ELAIN研究發現，早RRT治療的患者90 d死亡顯著降低，然而此研究被認為是單中心研究，而且包含了許多心臟手術后的外科患者，納入的患者處于AKI早期(AKI 2期和NGAL升高)[22]。相反，AKIKI研究為多中心研究，并且納入了更嚴重的AKI患者(AKI 3期)，并未發現早RRT和晚RRT治療60 d死亡率的差異，晚RRT還可以避免RRT的“濫用”[23]。臨床實踐中，何時開始RRT，一直是醫師面對AKI患者難以決策的問題，應該根據患者自身情況如臨床狀態、預期生存、家屬及患者意愿等綜合評估風險與獲益進行個體化選擇，而年齡本身并不是AKI治療決策制定的決定性因素。

總之，老年院內獲得性AKI發生率高、死亡率高，具有不同于普通成人的特點，密切監測、早期診斷、及時治療可以減少并發癥的發生、改善預后，應權衡利弊、重視個體化決策的選擇。另外，值得引起我們注意的是老年患者常合并衰弱、譫妄、認知功能障礙等老年綜合征，目前多數研究僅關注腎臟病的預后和進展，并沒有考慮到老年共患疾病的復雜性，在今后的臨床實踐中，需要更多研究探討。對于老年AKI的治療策略，需要考慮老年人疾病、營養、譫妄、認知、預期壽命及社會家庭支持等多種因素，綜合評估，有助于制定更適宜老年AKI的個體化臨床決策。