頭頸腫瘤術后急性肺栓塞患者抗凝治療的臨床分析

周晶，芮萌，陳曉紅，李悅

[1.首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科，耳鼻咽喉頭頸科學教育部重點實驗室(首都醫科大學)，北京 100730;2.中國人民解放軍總醫院第六醫學中心干部呼吸科]

肺栓塞(PE)為一種肺循環障礙為主的臨床綜合征，由肺動脈及其分支被脫落的體循環栓子堵塞引起。肺血栓栓塞癥(PTE)是臨床常見的危重癥之一，特別是在腫瘤及腫瘤術后的患者中更加常見。引起PTE的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓形成(DVT)，PE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)[1]。

在美國肺栓塞是常見的循環系統疾病，每年的患病人數為60萬左右，而其中高達90%的肺栓塞為PTE，若肺栓塞患者沒有得到有效治療，則其患病死亡率能夠達到30%以上[2-4]，嚴重威脅著患者的生命。靜脈血栓栓塞癥是重癥醫學科最常見的疾病之一，雖然耳鼻喉科靜脈血栓栓塞的發生率相對較低(0.035%～2.4%)[5-8]，但在頭頸惡性腫瘤患者中，VTE的發病率為0.16%～3.125%[9]，亦有學者報道[10]頭頸惡性腫瘤患者VTE的風險高達8%。本研究對頭頸惡性腫瘤患者術后并發急性肺栓塞的病例進行回顧性分析并針對其臨床特點進行歸納總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2019年12月北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科行惡性腫瘤手術治療，經CT肺動脈造影(CTPA)首次確診為急性肺栓塞的28例患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男性21例，女性7例；年齡(65.2±10.2)歲(范圍：44～82歲)；喉癌19例、下咽癌3例、口咽癌2例、甲狀腺癌2例、上頜竇癌2例；放療史4例、化療史6例；既往慢性阻塞性肺疾病(COPD)史2例、心房顫動史2例；術前呼吸困難6例；手術時間(5.6±2.4)h(范圍：3～11 h,其中3～6 h為18例，>6 h為10例)；術后輸血治療2例；肺栓塞發生時間為術后(48.2±37.5)h(范圍：6～168 h)；合并深靜脈血栓19例；皮瓣修復8例：局部皮瓣7例，游離皮瓣1例；發病前應用低分子肝素預防患者7例；術前呼吸困難6例；術后氣管切開26例；所有患者均接受VTE風險評估表(Caprini量表)評分:5～6分20例，7～8分8例。

1.2 診治流程 (1)根據臨床癥狀、體征：不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥或休克，無主訴的低氧血癥，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等，(2)結合心電圖、動脈血氣分析、D-二聚體(D-Dimer)檢測等基本檢查，可以初步疑診肺栓塞。(3)開始預防性應用低分子肝素治療。(4)盡早完善CTPA檢查及下肢靜脈超聲。(5)明確診斷后積極抗凝治療。

1.3 研究方法 通過查閱電子病例分別對患者臨床資料、臨床癥狀及體征、輔助檢查、影像學、預防及治療方式、以及預后進行臨床分析。

2 結果

2.1 臨床表現 術后并發肺栓塞患者的臨床癥狀包括呼吸困難、胸痛、心房顫動、突發暈厥等，僅有7例患者無臨床癥狀，僅為低氧血癥。患者的臨床體征亦不典型，包括發熱、低血壓及下肢靜脈栓塞體征等(表1)。

表1 肺栓塞患者臨床表現

2.2 臨床檢查 下肢靜脈血栓18例，上肢靜脈血栓1例，CTPA陽性28例；D-Dimer為(9.75±6.47)μ-Dim，動脈血氧分壓(PaO2)為(61.36±11.94)mm Hg,動脈二氧化碳分壓(PaCO2)為(35.16±3.74)mm Hg。

2.3 圍手術期VTE預防情況 患者術后均用醫用彈力襪；記錄24 h出入量；監測24 h血氧飽和度；無出血風險的患者術后第1天預防量皮下注射低分子肝素7例患者。出血風險的判定依據：頸部引流量24 h大于150 mL；游離皮瓣重建術；術區滲血；凝血功能障礙；活動性消化道潰瘍。

2.4 治療情況 (1)一般治療：嚴密監測血氧飽和度、心率、血壓、心電圖及動脈血氣的變化，給予呼吸和循環的支持。適當的給予吸氧、鎮靜、止疼等治療，避免增加耗氧量及血栓脫落。(2)抗凝治療：臨床高度懷疑急性PTE時，病情允許情況下，在待診斷過程中開始應用低分子肝素治療。病情平穩后盡早完成CTPA檢查，以明確診斷。抗凝治療包括兩種方案：低分子肝素聯合華法林抗凝治療16例(低分子肝素鈣按0.1 mL/10kg的劑量每12小時注射1次，采用Roberts華法林負荷量法)；低分子肝素聯合利伐沙班片抗凝治療12例(口服利伐沙班10 mg,每天1次)。抗凝治療療程至少3個月。

2.5 抗凝并發癥及處理 2名患者確診急性PTE后，在抗凝治療中出現術區并發出血，其余患者無其他并發癥出現。

3 討論

VTE是常見的嚴重術后并發癥，是惡性腫瘤手術患者可預防的30 d手術死亡的最主要原因[11-12]。在頭頸部手術中VTE患者術后死亡風險達到4.87%[13]。最近的研究發現，頭頸部手術患者的靜脈血栓栓塞率明顯升高，在高危人群中達到近20%[14]。

頭頸惡性腫瘤患者其他普通耳鼻喉科患者有本質的不同，頭頸惡性腫瘤術后合并急性肺栓塞多發的原因包括：(1)一些頭頸惡性腫瘤的危險因素也是VTE風險升高的獨立危險因素。例如煙草、年齡大于50歲、COPD已明確被確定為頭頸部鱗癌的危險因素，但這些因素也同樣是VTE的獨立危險因素[10,15-16]。(2)惡性腫瘤化療已被明確確定為VTE的獨立危險因素[17]。(3)頭頸部鱗癌的侵襲性強弱和侵犯面積大小，與血栓形成潛在風險的升高相關[9]。(4)手術時長影響血栓的形成，頭頸手術通常需要較長的時間(本組患者手術時間均>3 h)，特別是在同期重建的情況下，手術時間長增加VTE發生風險[18]。(5)組織皮瓣修復與較高的靜脈血栓栓塞率相關，且區域組織轉移與自由組織轉移的靜脈血栓栓塞率相似[14]。(6)頭頸部位中咽喉惡性腫瘤已被確認是VTE高風險相關的手術[13]。臨床中此類患者術前可伴有呼吸困難、進食障礙，患者術前入量不足、營養狀態差，患者術后鼻飼進食，引流量及氣管切開液體蒸發量多，入量不足等情況也可能導致血栓發生。

肺栓塞臨床表現多樣，可出現呼吸系統、心血管系統及全身不典型表現，發生隱匿，誤診率高。頭頸腫瘤患者，原發病術后的表現，特別氣管切開術后患者，可能會掩蓋PE的相關癥狀，容易漏診和誤診，我們如何做到早期診斷及時治療，對于提高術后生存率至關重要。對于高危患者，特別是術后氣管切開患者，需要常規監測血氧，本組有7例肺栓塞患者無不適主訴，僅表現為低氧血癥(血氧飽和度<95%)。對于臨床高度可疑PE患者，應立即采取措施積極處理，嚴密監測血氧、心率、血壓、心電圖及動脈血氣的變化，給予呼吸和循環的支持。病情允許時，在等待診斷過程中開始應用低分子肝素抗凝治療。實驗室相關檢查D-Dimer在惡性腫瘤、炎癥、出血、創傷、手術和壞死等情況均可升高，因此D-Dimer對于診斷PTE的陽性預測價值較低，不能用于確診，但可輔助驗證血栓的發生。動脈血氣分析檢查在臨床中應用廣泛，急性PE常表現為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧分壓差增大，但研究表明臨床中40%患者在急性肺栓塞的動脈血氧飽和度結果可以正常[1]，本組有2例患者動脈血氣分析結果正常。CTPA可直觀地顯示肺動脈內血栓形態、部位及血管堵塞程度，對急性PE診斷的敏感性和特異性均較高，是確診PE的首選檢查方法[19]。患者應盡早完善CTPA以明確診斷并指導后續治療。結合患者存在的高危因素、臨床表現和其他實驗室檢查，盡早判斷是否有肺栓塞風險，盡早施行干預措施。

本組認為對于癥狀可疑的高危人群應給予足夠重視，并盡早行預防量抗凝治療。因為在發病后的幾小時甚至幾分鐘內出現的延誤診治，可能給患者帶來嚴重的后果[20]。對于急性肺栓塞患者，在無禁忌證的情況下均應常規給予抗凝治療,術后PE高危患者，抗凝治療不僅在預防方面具有重要作用，也是其治療的主要手段之一。及時抗凝治療可改善PE患者預后，28例患者均得以順利出院。

然而，頭頸惡性腫瘤術后患者與VTE應用低分子肝素預防及治療相關的并發癥不僅包括術區出血、血腫與抗凝藥相關的副作用，還包括氣道出血、傷口并發癥和頸部血腫危及微血管吻合導致皮瓣重建失敗等[12,21]。Buhl等[22]發現，給予化學預防的患者的出血并發癥風險為3.5%，而未給予化療預防的患者為1.2%。對于皮瓣修復患者應用抗凝藥增加了游離組織移植術后出血并發癥的風險(11.9%，4.5%)。因此，在圍手術期預防VTE，不僅要風險評估危險分級，同時還需要評估出血風險,頸部引流量24 h大于150 mL,游離皮瓣重建術,術區滲血,凝血功能障礙,活動性消化道潰瘍等可判斷為出血風險高，以減少并發癥的發生。

本組28例患者抗凝治療，2例患者術區出血，采取局部探查，包扎固定的方法，出血得到有效控制。本組患者抗凝治療取得了良好的治療效果，全部治愈出院。所以，頭頸惡性腫瘤術后肺栓塞患者，在嚴密監測出血情況的前提下，積極給予抗凝治療是安全的。

綜上所述，臨床醫生應加強對肺栓塞的重視，加深對頭頸腫瘤術后急性肺栓塞易患人群特點的了解，規范VTE預防行為、做到及時診斷肺栓塞和及時施行有效的抗凝治療，從而取得好的治療的效果，降低患者的致殘率和死亡率。