談談三種自身免疫性肝病

羅光榮

自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎可發生于任何年齡，但大部分患者年齡大于40歲，女性患者更多見，男女發病比例約為1∶4。近年來，我國自身免疫性肝炎的發病率呈上升趨勢。

自身免疫性肝炎可分為兩型。1型多表現為抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗可溶性肝抗原∕肝胰抗原抗體陽性;多見于女性，尤其是更年期婦女;采用糖皮質激素進行免疫抑制治療效果好。2型以抗肝腎微粒體抗體或抗肝細胞溶質抗原1型抗體陽性為特征，多見于兒童、青年人，多急性或重癥起病，且肝臟組織學改變顯著，停止治療后容易復發，需要長期治療且容易失敗。

自身免疫性肝炎的臨床表現多樣，多數患者起病隱匿，常見癥狀包括嗜睡、乏力、全身不適等;體檢可發現肝脾腫大;若存在肝硬化，可能會有腹水等表現。10%～20%的患者沒有明顯癥狀，僅在體檢時意外發現血清轉氨酶升高。約25%的患者表現為急性發作，甚至進展成急性肝功能衰竭。部分患者病情可呈間歇性發作，臨床癥狀和生化指標異常可自行緩解，但通常會反復。患者的肝外表現也很常見，如游走性關節炎、皮疹、口眼干燥等，女性常有閉經。此外，患者往往還同時存在其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、潰瘍性結腸炎和腎小球腎炎等。

自身免疫性肝炎患者的總體治療目標是獲得肝組織學緩解，防止肝病進展，延長生存期，提高生活質量。激素和免疫抑制治療是自身免疫性肝炎的有效和標準治療方式，一般優先使用糖皮質激素和硫唑嘌呤聯合治療方案。

自身免疫性肝炎患者預后差異較大，10年總體生存率為80%～93%。治療后血清轉氨酶和lgG（免疫球蛋白G）水平均恢復正常的患者，一般預后較好，生存期可接近正常人群。初次發病年齡小、炎癥嚴重、診斷時已有肝硬化、治療效果不佳及治療后復發的患者預后較差。

原發性膽汁性膽管炎

原發性膽汁性膽管炎的特征是小膽管及毛細膽管出現非化膿性、肉芽腫性炎性破壞。本病70%以上的患者為女性，多在更年期發病，部分患者與其他免疫性疾病（如類風溫關節炎、干燥綜合征等）并存。因為患者多在出現黃疸、皮膚瘙癢等癥狀后才就醫，所以很多患者被確診時已經發生肝硬化，且以肝內膽汁淤積、血脂異常為特點。近年來，隨著健康體檢的普及，很多患者在體檢時發現γ-谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶及球蛋白升高，進一步檢查自身抗體后得到早期診斷。

抗線粒體抗體陽性是本病特征。研究顯示，抗線粒體抗體篩查陽性者，若干年后相當一部分人可發展為本病。因此，篩查抗線粒體抗體有助于盡早發現可能會發展為該病的患者。

治療原發性膽汁性膽管炎的重點是改善膽汁淤積，減輕癥狀，緩解病情進展，常用藥物為熊去氧膽酸。肝功能嚴重失代償的肝硬化患者，需要考慮肝移植。

原發性硬化性膽管炎

與自身免疫性肝炎、原發性膽汁性膽管炎相比，原發性硬化性膽管炎發病率較低，多見于男性，臨床表現與原發性膽汁性膽管炎相似。多數患者可伴發潰瘍性結腸炎，病理表現主要為大膽管硬化性炎癥，約80%的患者血中抗髓過氧化物酶抗體陽性，而抗線粒體抗體陰性。在上述檢查基礎上，結合膽道鏡或逆行胰膽管造影檢查可明確診斷。治療和注意事項與原發性膽汁性膽管炎相似。

有不明原因肝功能異常和（或）肝硬化者，伴球蛋白升高，在排除常見的病毒性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝病，以及藥物性肝病等因素后，要警惕“自免肝”的可能。及時檢查、早期治療是改善預后的唯一途徑。