高血壓腦出血診治指南有三大改進

呂若琦

高血壓突發腦出血是高血壓較為常見的并發癥之一。為更好地診治高血壓性腦出血，2020年9月，中華醫學會神經外科分會聯合多個學術組織發布了《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》。那么，相較于之前的《中國腦血管病診治指南》，新指南有何改進呢？在此，筆者為大家一一解析。

A.高血壓性腦出血，影像診斷首選頭顱CT

由于高血壓性腦出血進展速度較快，快速診斷才能盡早地對患者進行施救。但以往高血壓性腦出血的診斷方式不一，也沒有較快速的診斷方法。診斷缺乏金標準，確診需行全面相關檢查，排除其他各種繼發性腦出血疾病。這導致患者在搶救上存在一定時間上的延誤。對此，新指南提出，將頭顱CT作為影像診斷的首選。對于重癥患者，不推薦用MRI。

由于CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于診斷或排除動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤、煙霧病及顱內靜脈血栓形成等引發的繼發性腦出血。因此，新指南還推薦，有條件的話可以做CTA檢查，在排除繼發性腦出血的同時，還能通過其顯示的“斑點征”來預測未來血腫擴大的風險。

B.針對不同收縮壓，血壓控制要個體化

很多高血壓患者在實施強化高血壓防治標準化管理的過程中，忽視對高血壓的個體化防治。但每個患者對不同降壓藥治療有不同療效反應，標準化管理顯然是不科學的。因此，新指南提出，收縮壓>220毫米汞柱患者血壓控制要個體化。

新指南指出，對于收縮壓在150～220毫米汞柱且無急性降壓治療禁忌證者，急性期降低收縮壓至140毫米汞柱是安全的;降至130毫米汞柱以下會增加顱外缺血風險。收縮壓>220毫米汞柱者，連續靜脈強化降壓和持續血壓監測是合理的;但在臨床實踐中，應根據病史長短、基礎血壓、顱內壓情況及入院血壓，個體化決定降壓目標。收縮壓在150～220毫米汞柱且無急性降壓治療禁忌證者，圍手術期收縮壓降至120～140毫米汞柱可能安全。血壓升高（>160毫米汞柱）有促進血腫擴大風險;強化降壓（<140毫米汞柱）有可能降低血腫擴大發生率。

C.所有患者都應行顱內壓的評估和判斷

以往對于高血壓性腦出血患者并沒有顱內壓評估和血糖監測的要求，這也讓一部分高危患者成了漏網之魚。因此，新指南建議，所有患者都應行顱內壓的評估和判斷，并及時對顱內高壓進行處理。有條件還可以考慮對重度昏迷患者行有創顱內壓監測。

甘露醇和高滲鹽水等藥物可減輕腦水腫，降低顱內壓。可根據具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數。新指南建議對重癥患者，特別是躁動者，應行鎮靜、鎮痛治療。無論有無糖尿病，均應監測患者血糖，并將其控制在正常范圍。應控制患者發熱，防止體溫過高（>38.5攝氏度）;癲癇發作者應用抗癲癇藥物和治療，對于血腫累及皮質區者，可預防性使用抗癲癇藥物;患者進食前，應行吞咽功能評估和篩查，降低發生吸入性肺炎的風險;盡早使用間歇性空氣壓縮裝置，預防靜脈血栓形成。