慢性阻塞性肺疾病的治療和康復

胡克

慢性阻塞性肺疾病（簡稱“慢阻肺”）是一種以持續存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的常見疾病。氣流受限多呈進行性發展，與氣道和肺組織對煙草、煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關。慢阻肺常見的臨床癥狀包括咳嗽、咳痰、呼吸困難。早期僅于劇烈活動時出現，隨著疾病的發展，表現為稍微活動即感胸悶氣短、呼吸困難，嚴重影響生活質量和勞動能力。此外，還可合并多種全身性疾病，包括肺源性心臟病、心律失常、肺性腦病、骨質疏松、反流性食管炎、肺癌、焦慮抑郁、阻塞性睡眠呼吸暫停等。

目前，慢阻肺已成為全球第四大危及人類健康的死亡原因，每年約有300萬人死于該病，約占全球死亡總人數的6%;每年因慢阻肺致殘率也由2005年第八位上升至目前第五位。同時，慢阻肺的長期治療和急性加重治療，給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔。我國是煙草大國，因吸煙所致慢阻肺的發病率高于歐美國家，其所需醫療費用數額巨大。

慢阻肺是一種可預防（尤其是戒煙）和可治療疾病。規范的治療和康復不僅可以控制呼吸道癥狀、提高患者的生活質量、降低肺功能下降的速度、減少慢阻肺急性加重的發病率，還可以減少患者及其家庭的經濟和心理負擔。

治療藥物分五類

雖然迄今穩定期慢阻肺的藥物治療不能改變肺功能的下降，但長期規律的藥物治療可以減輕呼吸道癥狀，減少慢阻肺急性發作頻次和嚴重性，提高運動耐力和生活質量。

藥物治療需個體化，具體藥物選擇取決于臨床癥狀的嚴重程度、氣流受限分層、急性加重頻次，同時需要兼顧藥物的可獲得性、成本、療效與安全性。適宜的吸入裝置和正確的吸入方法也非常重要。老年患者文化程度較低，操作復雜的吸入裝置將嚴重影響患者的依從性;不能正確吸入藥物，影響治療效果。

如果患者初始治療藥物有效，無明顯藥物不良反應，可在同一水平維持長期規律治療。若最初治療后仍有持續存在的癥狀，或某些癥狀改善不大，則需要調整治療方案。

穩定期慢阻肺常用治療藥物包括以下五類：①支氣管擴張劑：如β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿類藥物。②糖皮質激素/支氣管擴張劑復合制劑：兩聯藥物如布地奈德/福莫特羅、沙美特羅/氟替卡松、倍氯米松/福莫特羅、維蘭特羅/氟替卡松;三聯藥物：布地奈德/格隆溴銨/富馬酸福莫特羅、氟替卡松/烏美溴銨/維蘭特羅。③支氣管擴張劑復合制劑：短效，非諾特羅/異丙托溴銨、沙丁胺醇/異丙托溴銨;長效，福莫特羅/格隆溴銨、茚達特羅/格隆溴銨、烏美溴銨/維蘭特羅等。④磷酸二酯酶-4抑制劑（羅氟司特等）。⑤祛痰藥（氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、厄多司坦等）。

初診/復診患者分層給藥

對于初診和復診的患者，需要對慢阻肺進行分層。通常采用基于臨床癥狀嚴重程度（mrc和CAT評分）和疾病未來風險（中度急性加重或需住院治療）的GOLD分層。對于過去一年慢阻肺急性加重較少（中度急性加重≤ 1次且無住院）的患者，癥狀評分較輕（mrc評分 0～1分，CAT評分< 10分）可歸為GOLD A組;癥狀評分較重（mrc評分 ≥ 2分和CAT評分 ≥ 10分）則歸為GOLD B組。

對于A組患者，若出現氣緊癥狀，可考慮使用短效或長效支氣管舒張劑，有效者可考慮長期使用。對于B組患者，則可直接使用長效支氣管舒張劑——抗膽堿能藥物或長效β2激動劑，嚴重患者可考慮聯用兩種支氣管舒張劑，或直接選用支氣管舒張劑的復合制劑（如茚達特羅/格隆溴銨、烏美溴銨/維蘭特羅）。

對于前一年慢阻肺急性加重較頻繁（中度急性加重 ≥ 2次或需住院治療）的患者，癥狀評分較輕（mrc評分 0～1分和CAT評分< 10分）可歸為GOLD C組，癥狀評分較重（mrc評分≥2分，CAT評分 ≥10分）則歸于GOLD D組。

對C組患者，初始治療可考慮使用長效抗膽堿能藥物或長效β2受體激動劑的單藥治療。

D組患者的初治方案，可使用長效抗膽堿能藥物或兩種支擴劑聯用。對合并有哮喘或急性加重時血嗜酸粒細胞計數大于300個細胞（Cells）/微升（μl）的患者，吸入性糖皮質激素/支氣管擴張劑復合制劑可考慮作為患者的首選，不推薦長期口服糖皮質激素。吸入性糖皮質激素/支氣管擴張劑復合制劑療效仍不佳時，則考慮三聯復合制劑（如布地奈德/格隆溴銨/富馬酸福莫特羅）。

我國患者常使用茶堿類藥物，但需要注意其對心臟等的副作用。多索茶堿的作用優于氨茶堿。對于重度和極重度慢阻肺患者，磷酸二酯酶-4抑制劑可作為常規治療的補充。祛痰藥物也可減少慢阻肺急性發作次數和提高生活質量，尤其適用于未使用吸入性糖皮質激素的患者。雖然有研究發現長期使用阿奇霉素可以降低急性發作次數，但也有著細菌耐藥、心電QT間期延長等問題，因而對普通慢阻肺患者并不推薦長期使用抗生素。其他藥物也有使用，如維生素D、他汀類、抗組胺類、免疫調節劑等，但療效仍有待評估。

家庭氧療要重視

對于伴有慢性呼吸衰竭的患者，長期家庭氧療（每天大于15小時）可以延長嚴重低氧血癥患者的存活期，緩解呼吸困難癥狀。

建議以下患者需要長期氧療：①動脈血氧分壓（PaO2）≤55 毫米汞柱或動脈血氧飽和度（SaO2）≤88%，在過去3周有或無高碳酸血癥;②PaO2為55～60毫米汞柱或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多癥（血細胞比容>0.55）。

長期氧療的方式包括鼻導管吸氧、面罩吸氧、無創呼吸機輔助通氣等。長期氧療的目標是使患者在海平面、靜息狀態下達到PaO2≥60毫米汞柱和（或）使SaO2升至90%以上，以維持重要器官的功能，保證組織的氧供。但過高過快地糾正PaO2和SaO2有可能導致CO2潴留和呼吸性酸中毒，因而一般情況下鼻導管給氧濃度限制在3升/分以下，面罩氧濃度需調整至30%以下。對于持續存在高二氧化碳血癥或睡眠呼吸暫停的患者，可選擇無創呼吸機進行治療，以減少患者的住院次數和降低死亡風險。接受長期氧療的患者需要定期到醫院進行復查和對療效進行評估。

康復治療莫忽視

康復治療可有效改善穩定期慢阻肺患者的呼吸困難、健康狀態和運動耐力，有利于降低再入院風險，改善焦慮和抑郁癥狀。康復治療的具體內容、范圍、頻率和強度因人而異，在康復治療前，醫生需對患者的整體狀況進行綜合評估，并幫助患者制定漸進目標，強調長期行為改變對改善身體功能的重要性。戒煙、營養支持和自我管理是肺康復治療的重要組成。

肺康復治療有多種方案，例如耐力訓練和力量訓練等。腹式呼吸和縮唇呼吸是訓練吸氣肌的簡易方法，二者合并進行，也稱縮唇腹式呼吸。訓練時用鼻子吸氣，用口呼氣;呼氣時嘴唇輕閉縮成吹口哨狀以慢慢呼氣。同時，吸氣時膈肌收縮下降和腹肌松弛以最大吸氣;呼氣時腹肌收縮、膈肌松弛，以增加呼吸氣量。目的是通過增加橫膈活動度和氣道壓力，以達到提高通氣量、降低呼吸做功和緩解呼吸困難的目標，可在各種體位和日常生活中進行。