淺析取消藥品和耗材加成對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響

萬金花

新醫(yī)改環(huán)境下，基于藥品和耗材加成政策在我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)展和公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中發(fā)揮的突出作用，藥品和耗材加成的取消將會(huì)對(duì)醫(yī)藥發(fā)展和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生怎樣的影響是值得深思的。本文從藥品和耗材加成政策的歷史沿革出發(fā)，對(duì)其歷史貢獻(xiàn)、社會(huì)影響進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上研討藥品和耗材加成取消的影響。從取消藥品和耗材加成政策提出到全面落實(shí)，醫(yī)院現(xiàn)有運(yùn)行機(jī)制在不斷受到?jīng)_擊。一方面藥品和耗材價(jià)格得到了有效控制、規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)療用藥行為、體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值[1-2]。一方面醫(yī)院籌資由政府補(bǔ)貼、藥品和耗材收入、服務(wù)收費(fèi)三個(gè)渠道向服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼兩個(gè)渠道轉(zhuǎn)變[4]，醫(yī)院的收支結(jié)余較不平衡，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展有一定的影響。

1 藥品和耗材加成政策的歷史沿革

在我國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生是一項(xiàng)為人民服務(wù)的公益性事業(yè)，公立醫(yī)院的典型特征就是非營(yíng)利性和公益性[5-7]。在建國(guó)初期相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部盈虧都由政府承擔(dān)。基于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本發(fā)展?fàn)顩r，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助可以劃分為兩個(gè)階段。第一建國(guó)初期到上世紀(jì)八十年代初，公立醫(yī)院全部盈虧政府全權(quán)負(fù)責(zé)階段，基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈虧狀況，政府對(duì)其的補(bǔ)助還逐年提升。建國(guó)初期，實(shí)行職工低工資制度，為能保障群眾能夠看得起病、住得起院，公立醫(yī)院在政府的控制下藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格壓的很低，基本與采購(gòu)價(jià)格持平，公立醫(yī)院沒有利潤(rùn)空間，全靠政府財(cái)政補(bǔ)助。因考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入和政府財(cái)政補(bǔ)貼的不足，政府于1954 年出臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材加成政策（西藥不超過15%、中成藥不超過16%、中草藥不超過29%、耗材在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加成5%）[8]。獲取的利潤(rùn)作為醫(yī)院收入構(gòu)成。此階段，由于政府統(tǒng)支統(tǒng)收對(duì)醫(yī)院把控嚴(yán)格，故而，醫(yī)生的處方行為和藥品回扣的問題還不明顯。第二上世界八十年代至今放權(quán)讓利階段，政府基于“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”的醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助原則，政府用于醫(yī)療補(bǔ)助的資金比例大幅下降。醫(yī)院基于政府財(cái)政補(bǔ)助少、低價(jià)醫(yī)療服務(wù)收入不足，收入難以平衡支出的狀況，充分發(fā)揮藥品加成政策的作用，以藥品和耗材收入來彌補(bǔ)醫(yī)院收支不均的空缺，從而導(dǎo)致醫(yī)生多開處方、開大處方的現(xiàn)象。藥品和耗材收入在醫(yī)院總收入中的比例逐年上升，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行機(jī)制。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，藥品和耗材價(jià)格被供應(yīng)商不斷哄抬，基于藥品加成優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院藥品價(jià)格居高不下，“看病難”的問題日益突出。為規(guī)范醫(yī)藥市場(chǎng)，2006 年發(fā)改委出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)秩序的意見》中明確指出，縣級(jí)以上的公立醫(yī)院藥品加價(jià)率不得超過15%。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格秩序，2009 年出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出要求改革藥品加成政策并逐步取消。隨著政策的逐步推進(jìn)，2017 年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知》，深化改革、縱深推進(jìn)，指出在9 月30 日前所有公立醫(yī)院全面取消藥品加成政策。據(jù)年底相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，取消藥品加成政策已全面落實(shí)。2017 年國(guó)家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》，明確指出“進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成”。推動(dòng)破除“以械養(yǎng)醫(yī)”。同年，國(guó)家發(fā)改委在醫(yī)藥價(jià)格改革專題報(bào)告中指出：就取消耗材加成、調(diào)查成本價(jià)、高值耗材納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目打包價(jià)格這幾方面展開研究，對(duì)耗材價(jià)格進(jìn)行監(jiān)管。在《意見》發(fā)布之前，全國(guó)各地諸多省份已逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材零加成。國(guó)辦印發(fā)文件指出“2019 年底前要實(shí)現(xiàn)全部公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院耗材“零加成”銷售”，為醫(yī)用耗材加成的取消添加催化劑。

2 藥品和耗材加成政策的歷史影響

2.1 藥品和耗材加成政策的歷史貢獻(xiàn)

藥品加成政策施行的歷史實(shí)踐表明在滿足人民群眾基本的醫(yī)療服務(wù)需求、保障人民健康以及我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方面，由藥品加成帶來的收入發(fā)揮了重要的作用。近年來，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的日益提高，人們對(duì)健康、養(yǎng)生有了新的理解，對(duì)自身的身體健康更加關(guān)注。同時(shí)因計(jì)劃生育政策的影響，我國(guó)老齡化人口加增，隨之疾病譜、死亡譜的變化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求得到快速釋放，醫(yī)療服務(wù)需求量大幅上升。基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行規(guī)律，在醫(yī)院擴(kuò)建、設(shè)備和技術(shù)引入、人才培育、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平提升都需要大規(guī)模的資金用以支持。在政府財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收入不足的背景下，藥品和耗材加成政策在公立醫(yī)院規(guī)模快速擴(kuò)展的年代為其提供了有力的資金支持。

2.2 藥品和耗材加成政策的負(fù)面影響

藥品和耗材加成政策促使“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”局面的形成。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，藥品和耗材收入是公立醫(yī)院收入的重要經(jīng)濟(jì)來源。同時(shí)相關(guān)學(xué)者指出，多數(shù)中小型醫(yī)院的藥占比高達(dá)70%～80%，“看病難”“看病貴”“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”是社會(huì)性問題[9]。“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”具體表現(xiàn)為“以藥養(yǎng)醫(yī)生”“以械養(yǎng)醫(yī)生”和“以藥養(yǎng)醫(yī)院”“以械養(yǎng)醫(yī)院”。“以藥養(yǎng)醫(yī)院”“以械養(yǎng)醫(yī)院”通過藥品和耗材加成收入來彌補(bǔ)因醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不標(biāo)準(zhǔn)造成的收入不足問題。“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)生”“以械養(yǎng)醫(yī)”醫(yī)生基于藥品和耗材加成，多開處方、開大處方，暢通藥品出售、加大醫(yī)院耗材使用率，為科室增加收益，提升個(gè)人業(yè)績(jī)。部分或者個(gè)別醫(yī)生以收取回扣的方式，在醫(yī)藥代表手中開展藥品、醫(yī)用器械買賣，以權(quán)謀私，從而提升了藥品價(jià)格、醫(yī)療器材價(jià)格，造成“看病難”“看病貴”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”的社會(huì)性問題。

藥品和耗材加成促使公立醫(yī)院趨利性的衍生。在藥品和醫(yī)用耗材加成政策和醫(yī)院績(jī)效考核制度的利導(dǎo)下，醫(yī)生有可能過度使用自身權(quán)利，故意小病大看，造成過度醫(yī)療，為患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重?fù)p害公立醫(yī)院的公益性和便民性[3]。

3 取消藥品和耗材加成政策的影響

3.1 降低藥品和耗材價(jià)格，規(guī)范醫(yī)生用藥，減輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)

近年來，醫(yī)患矛盾的形成受之于藥品貴、看病貴、看病難等。取消藥品和耗材加成，醫(yī)院藥品價(jià)格以進(jìn)定銷，最大限度地降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，患者所要承擔(dān)的藥品溢價(jià)消失，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)患關(guān)系得到緩解，人們的健康需求得到滿足和保障。因藥品和耗材加成的取消，醫(yī)院將無法從藥品中獲取利益，切斷了醫(yī)院、醫(yī)生和藥品間的利益鏈，通過市場(chǎng)來形成一般藥物的價(jià)格，醫(yī)生只能通過藥品通用名開具處方，患者可以在任何具有藥物出售資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買。同時(shí)，隨著取消藥品和耗材加成的深入影響，隨著時(shí)間的推進(jìn)醫(yī)院藥品收入的差額將不斷增大，醫(yī)院為了能夠控制藥品虧損的擴(kuò)增，將加大用藥控制。

3.2 改變醫(yī)院盈利模式和收入構(gòu)成

在取消藥品和耗材加成之前，公立醫(yī)院的收入由政府補(bǔ)助、藥品和耗材收入、醫(yī)療服務(wù)收入、科教收入和其他收入組成，且每年的收入、支出、總收入呈攀升之勢(shì)。取消藥品和耗材加成，公立醫(yī)院的收入只能靠醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償機(jī)制來彌補(bǔ)藥品收入的空缺部分。通過政府制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)門診、住院等價(jià)格進(jìn)行不同程度的改變，在短期內(nèi)價(jià)格的提升會(huì)影響患者的治療和對(duì)醫(yī)院的滿意度。但公共醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的治療項(xiàng)目可依據(jù)價(jià)格的提升范疇納入醫(yī)保，從而在醫(yī)療消費(fèi)中的醫(yī)保支出大幅上升。基于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和患者的消費(fèi)能力，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格應(yīng)進(jìn)行怎樣的調(diào)整可能將成為一個(gè)短期內(nèi)難以解決的問題。醫(yī)院盈利和收入構(gòu)成的轉(zhuǎn)變，可能會(huì)因取消藥品和耗材加成前的藥品收入無法及時(shí)彌補(bǔ)而給公立醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)困難。公立醫(yī)院靠藥品收入的比例過大，如在短期內(nèi)無法找到有效的彌補(bǔ)措施，可能會(huì)使醫(yī)院的管理出現(xiàn)問題，甚至造成亂收費(fèi)、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)的現(xiàn)象[10]。

3.3 影響醫(yī)護(hù)人員工作情緒

因藥品和耗材加成的取消，醫(yī)院的總收入將降低。從而分配到每個(gè)科室的收入也會(huì)相應(yīng)縮水[11]，如果在短期內(nèi)無法彌補(bǔ)因藥品收入缺失產(chǎn)生的資金空缺將會(huì)影響到醫(yī)護(hù)人員的薪資收入。在其他條件不變得情況下，藥品收入空缺，醫(yī)護(hù)人員得工作量不變，工資和獎(jiǎng)金收入降低，可能會(huì)影響到醫(yī)護(hù)人員的工作情緒，降低工作的積極性和主動(dòng)性。如若在短期內(nèi)無法制定有效的薪資分配和績(jī)效考核制度，可能會(huì)影響公立醫(yī)院的長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)效果[3]。

3.4 影響患者的就醫(yī)滿意度

因藥品供貨不足，公立醫(yī)院的某些科室在治療工作中可能無法進(jìn)行有效的藥物治療，從而耽誤最佳的治療時(shí)間，影響治療質(zhì)量和治療效果，一定程度上降低了科室的運(yùn)行效率，映射到患者身上，可能致使患者對(duì)醫(yī)院治療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的滿意度降低，對(duì)醫(yī)院的社會(huì)名譽(yù)造成損失。

3.5 影響醫(yī)院人才隊(duì)伍的建設(shè)

因藥品和耗材加成取消導(dǎo)致醫(yī)院的資金儲(chǔ)備不足，降低人才隊(duì)伍建設(shè)的資金投入，從而對(duì)醫(yī)院外部人才引進(jìn)和本院人才培育造成一定的影響[12]。對(duì)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)影響最明顯的就是藥學(xué)部門，在藥品和耗材加成未取消前，藥學(xué)部門可通過醫(yī)藥利潤(rùn)來滿足自身隊(duì)伍的建設(shè)，但在藥品和耗材加成取消后，藥學(xué)部門在醫(yī)院中的地位影響，從利潤(rùn)中心變?yōu)槌杀究刂泣c(diǎn)，難以滿足人才隊(duì)伍建設(shè)的資金需求。

綜上所述，藥品和耗材加成的取消對(duì)公立醫(yī)院的影響是長(zhǎng)久而深遠(yuǎn)的，總體而言，對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)久、可持續(xù)發(fā)展是有利的，但短期內(nèi)，如未對(duì)醫(yī)院藥品收入空缺進(jìn)行有效補(bǔ)償，可能會(huì)影響公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效果。故此，需基于公立醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療行情和醫(yī)療制度建立有效的補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院收支平衡和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平的提升。