梁如鏡主任醫師使用經方治療糖尿病眼底出血的經驗介紹

周宏明 錢彩鳳

糖尿病眼底出血屬于糖尿病視網膜病變的其中一種表現。糖尿病視網膜病變是常見的糖尿病慢性并發癥之一，也是導致成人失明的主要原因之一，嚴重威脅著糖尿病患者的生存質量。而糖尿病眼底出血是糖尿病眼底病變急性加重而致盲的最主要成因，是臨床治療的難點。糖尿病眼底出血常常是指視網膜內出血：指新生的異常毛細血管、微血管瘤等破裂所引起。是公認的潛在致盲并發癥，且治療手段有限。現代醫學的主要治療手段有抗凝、纖溶、光凝等。近來有學者提出玻璃體內注射皮質類固醇和抗血管內皮生長因子的藥物治療眼底出血有效，但療效仍不能令人滿意。蔣鵬飛等人研究指出中醫藥在眼底出血治療方面有豐富的經驗，多從瘀血論治，而且取得相當好的療效[1]。巢國俊[2]、周冬梅[3]、徐穎[4]、劉洪安[5]等人在各自研究中均使用了以蒲黃為主組成的化瘀止血法治療糖尿病眼底出血，并取得良好的療效。梁如鏡老師是肇慶市名老中醫，從事臨床工作數十載，學驗俱豐，擅長使用經方，認為糖尿病眼底出血應久病入絡、本瘀標熱立論，使用經方治療取得了良好的療效。

1 病機分析

梁老認為糖尿病患者多郁血虛損，久病入絡，所以眼中絡脈必有瘀阻郁結不通，糖尿病眼底出血應該從郁、瘀兩方面論治。《丹溪心法》云：氣有余便是火。每當在急性發作時，多為肝失疏泄，少陽之氣郁結，氣郁化火；少陽郁結之火氣循經上迫，氣與血并，迫血妄行，致使血溢脈外而出血。其基本病機為：氣郁化火、本瘀標熱。治療上以解郁清熱、消瘀通絡為主。

1.1 糖尿病患者本有瘀結

現代醫學認為糖尿病是一種慢性疾病，在病變過程中會引起人體全身的血管病變，包括大血管病變和微細血管病變。而糖尿病眼底病變屬于微血管病變的一種：進展性血管病變，包括微血管瘤的形成并逐漸增多、動靜脈血管迂曲和血管畸形等，導致視網膜上連接微動脈和微靜脈的毛細血管閉塞，最終導致異常毛細血管生成，但是熒光造影常顯示無灌注。現代醫學的認識與中醫久病入絡的理論不謀而合。《內經》中早有關于久病人絡的論述并散見于各篇之中，如：“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏”（《素問·痹論》），“久病者，邪氣入深，刺此者，深內而久留之……”（《靈樞·終始》）“今邪客于皮毛，入舍于孫絡，留而不去，閉塞不通，不得入于經，流溢大絡而生奇病。”（《素問·繆刺論》）分別指出了久病可入深，可致營衛功能失調；久病邪氣入深有在經和入絡之別；以及論述了久病人絡的原因，說明人體病變可通過絡脈而達全身，繼而出現百病從生。糖尿病是慢性消耗性疾病，屬于中醫“消渴”的范疇，以肺胃腎三臟虛損為本，“消渴病日久，則易發生以下兩種病變：一是陰損及陽，陰陽俱虛。......二是病久入絡，血脈瘀滯”。隨著祝氏提出瘀血學說以來，“許多人通過臨床觀察及實驗研究后認為，瘀血為貫穿糖尿病發病始終的重要病機”[6]。

1.2 眼睛與肝膽的關系

《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精。”說明了眼與五臟六腑皆有密切聯系。而與眼睛關系最密切的莫過于肝、膽、三焦，分別通過厥陰經、手足少陽經與其相連。“膽足少陽之脈，起于目銳眥”；“三焦手少陽之脈……其支者，從膻中，上出缺盆，……前交頰，至目銳眥”。手足少陽經脈交會于目外眥。而足厥陰肝經之本經“向上進入鼻咽部，連接目系”。《素問·金匱真言論》又曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝。”《素問·五臟生成篇》則曰：“肝受血而能視”。眼睛的功能全有賴于肝氣的疏泄和肝血之營養。葉氏《臨證指南醫案·肝風》認為:“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之。[7]”體陰者乃指肝屬五臟之一，肝藏血，血為陰，故肝體為陰；用陽者，乃指肝主疏泄，內寄少陽相火，為風木之臟，其性條達，易動風化火，其功能屬陽。肝主疏泄，具有疏通、調暢全身氣機，使之通而不滯、散而不郁的作用。其調暢氣機、疏利三焦氣道、促進血液運行和水液輸布、調節情志、促進脾胃消化的功能與糖尿病眼底出血的發生更是有密切關系。

1.3 眼底出血的成因

無論是外感六淫邪氣傳變，或是情志失調、肝氣郁結，或是內傷臟腑，均會導致肝失疏泄、少陽經樞不利。肝是剛臟，內寄少陽相火，是風木之性，故所以留連之邪氣、或郁結之肝氣等易從陽化火，風火相煽，而風能助火勢，火性炎上，火熱之氣會循經上攻頭目。所以胡氏認為：“熱郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，勢必上迫頭腦，則口苦、咽干、目眩……”[8]。又因為肝藏血，集陰陽氣血于一體，肝、膽互為表里，火氣上攻之時，氣血相并而上犯頭腦。肝開竅于目，火氣隨經入目則迫血妄行。糖尿病患者目之絡脈本有瘀阻，本已血行不暢，壅塞難通，如若郁熱迫血妄行，則有如洪水，決堤之勢難當，故可造成絡脈損傷致使血溢脈外而出血。

2 治療大法

解郁清熱、消瘀通絡。究其原因為：眼之絡脈本有瘀阻，血行不暢。郁結的火熱之氣上攻，迫血妄行，導致絡脈損傷而出血。故此在糖尿病眼底出血的治療過程中，梁老不用涼血止血之法，而獨辟蹊徑，針對其本瘀標熱的病機用清熱解郁、消瘀通絡之法，瀉其郁熱、通其血道，使熱清絡通，血歸其經而行則血可自止。在疾病恢復中晚期，離經之血已成干血者，常膠著難消，恒加蟲類藥水蛭，借用其搜剔之力，用緩消瘀阻之法并扶正固本以圖復舊如初。

3 用藥特點

早期（1 月內）選用小柴胡湯合桃核承氣湯加減；中晚期選用小柴胡湯合補陽還五湯加減。在治療中晚期已成干血難消者，則宜加用水蛭，而且需要重用方可效佳。

4 方藥分析

4.1 小柴胡湯在此處作用

（1）清熱解郁，清解少陽氣郁之火熱。《傷寒論》曰：“少陽之為病，口苦咽干目眩也”；“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。”[9]“少陽病所致之目赤、目眩，當然用少陽病主方小柴胡湯清之、解之”[10]。梁老認為目赤、目眩皆為少陽之火上迫于目所致，其人本無瘀阻，故無出現眼底出血；今糖尿病患者本有眼睛之絡脈瘀阻，當少陽之火上迫出現眼底出血時，同樣可用少陽法清解其郁熱。（2）下血閉：方中之黃芩，味苦、平，《本經疏證》謂：“主治諸熱……下血閉，療痰熱……女子血閉淋露下血”[11]；故黃芩有清熱瀉火、兼下血除閉之功，用之于眼底出血病，可謂切中病情。臨床上有使用小柴胡湯為主治療眼底出血取得良好療效的報道[12]。

4.2 桃核承氣湯

出自傷寒論106 條。本治太陽膀胱蓄血證、少腹急結[9]。因其由調胃承氣湯加桂枝、桃仁而成，條文后有“當下微利”之語，驗之于臨床，服藥后常有大便溏的表現，姜佐景、張錫純、李培生等近現代多位醫家均認為其用之于下焦蓄血癥，非獨膀胱蓄血癥。姜生直指桃核承氣湯為陽明方：“本條全文可謂是'從太陽說道陽明'……但見'太陽病'之冠辭，遂不見陽明病之方治耶”[13]。何以陽明之方能治少陽病？此處用于眼底出血有上病下取之意。此方所治乃少陽氣分病累及血分病是也。經云：“太陽主開，陽明主闔，少陽為樞”。少陽為人身氣機升降出入之樞紐，十二經之流轉皆取決于少陽樞轉，無論自下而升、或由內轉外。傳經之次第，乃自太陽傳陽明，至陽陽傳少陽。當少陽火熱之時勢必外擾陽明，而非內傳陰經，此乃同氣相求。從陽明而治，有透邪外出之意。方中的大黃味苦，氣香，張氏錫純謂其：“能入血分，破一切瘀血。……兼入氣分，少用之亦能調氣……性雖趨下而又善清在上之熱”[14]。大黃有活血止血的雙向調節功能，能止血而不留瘀，故此仲景創立有用之于治吐血、衄血之大黃黃連瀉心湯。“大黃為方中主藥，治療諸多實熱出血，大黃皆有殊功，甚至單用有效，如臨床報道以生大黃粉治療上消化道出血效佳的報道”[15]。而后世醫家驗證之于臨床也是多能獲效。經曰：“諸脈皆屬于目”，“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。說明眼睛與各個臟腑經絡密切相連。何況，人之血脈灌溉全身，無處不到，未嘗有治血之方只治一處者。所以“桃核承氣湯不但能排除少腹部的瘀血，亦能消除上半身的充血或瘀血。火旺血郁于上的頭痛、目赤、齒痛、吐衄等癥，亦可按傷寒蓄血理論用本方治療，引血下行而愈。”[16]。劉渡舟曾用桃核承氣湯加減治療一產后受風“中心性視網膜炎”導致的視力減退的患者[10]。

4.3 水蛭

咸苦，平，有毒。能破血，逐瘀，通經。“治蓄血……干血成癆……目赤痛，云翳。水蛭活血止血而不留瘀，瘀祛而不加重出血。”[17]仝小林認為絡瘀之證病位在絡脈，絡脈與微循環具有一致性，使用水蛭有良好的破血通經，逐瘀消癥的功效[18]。現代藥理學研究表明水蛭有直接溶解血栓的作用，尤其對彌漫性血管內凝血作用顯著。另外臨床上有用其組方治療玻璃體積血的報道，療效良好[19]。黃育馳等使用加減桃核承氣湯合水蛭對出血性腦卒中進行治療,能加速血腫吸收,縮小血腫體積[20]，說明桃核承氣湯合水蛭有促進血管外血腫吸收的作用。

4.4 補陽還五湯

方中以大量的黃芪，補氣行血，配伍桃仁、紅花、地龍等活血之品，能起到補氣活血通絡的功效。梁老在此方的基礎上重用地龍，取其通經活絡的功效。現代藥理學認為地龍具有明顯的溶纖維蛋白和抗凝的作用。地龍與水蛭相配伍搜剔瘀血的作用更好，更能高效地消瘀通絡。“見肝之病，知肝傳脾”。肝失疏泄，肝氣郁結多會橫逆侵犯脾土，木克土也。而臨床上患糖尿病的患者多伴有中土脾虛，土虛則木乘。方中的黃芪，能大補脾氣，而脾能統血，有補脾攝血、防止再次出血之意。張曉昀[21]、劉雄偉[22]、張文賢[23]等使用補陽還五湯治療糖尿病眼底病變均取得較好的療效。

現舉驗案三則為例：

病案1：趙某，女，45歲，2型糖尿病病史3年，口服降糖藥治療。突發“左眼視力下降7 天”來診，外院眼底照片提示左側眼底片狀出血。癥見：左眼視物片狀缺失，伴有視力模糊，無明顯口苦、口干，無寒熱，大便干，小便正常。舌稍紅，脈細眩。

2019 年7 月8 日，初診7 劑：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏15 g，黨參10 g，甘草5 g，山桃仁15 g，桂枝10 g，大黃5 g，玄明粉3 g（沖服），大棗3 枚；復煎，每日一劑，連續服用四個療程。10 月份時電話隨訪，訴視力已基本恢復如前。

病案2：馮某，男27 歲，既往有T1DM 病史8 年，正在使用胰島素治療。突發”右側眼力模糊10 天”，在外院行眼底檢查，考慮“眼底出血”。患者因懼怕手術治療，遂來診。癥見：視物云霧狀，伴頭暈，晨起口苦，無寒熱、汗出、腹瀉等不適，舌淡紅，苔稍黃，脈細眩。

2019 年5 月24 日初診，考慮絡脈瘀阻、郁熱迫血妄行，予：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏15 g，黨參10 g，甘草5 g，山桃仁15 g，桂枝10 g，大黃5 g，玄明粉3 g（沖服），大棗3 枚；5 劑，復煎，每日一劑。二診后因事外出停藥。至8 月復診時守方，病情未見繼續好轉，考慮外溢之瘀血已成干血難消，遂加水蛭10 g、車前子10 g，再服用三個療程而痊愈。

病案3：潘某，女，49 歲，2 型糖尿病病史8 年，平素血糖波動較大，現口服降糖藥+夜間睡前注射長效胰島素治療。因“視力模糊1 月余”來診。患者約一月多以前出現右側視力下降、視物模糊，被眼科確診為眼底出血，行眼底激光手術等治療，術后視力未繼續惡化，但視力未能好轉，遂來診。癥見：視物模糊、雙眼干澀，間有頭暈、耳鳴，心煩、多夢易醒，睡眠較差，腰膝發酸、無力感，舌紅少苔，脈細數。

2019 年8 月16 日初診，考慮患者術后，病情延長，絡脈瘀阻嚴重，伴有肝腎虧虛、虛陽上亢的表現，郁熱不嚴重，宜從緩治。予以小柴胡湯合補陽還五湯加味，解郁清熱、養陰潛陽、補氣活血通絡為治：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏15 g，黨參10 g，甘草5 g，山桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，黃芪30 g，地龍30 g，決明子10 g，枸杞子10 g，車前子10 g，青葙子10 g；7 劑，每日一劑，復煎。

守上方治療3 個療程后視力有所恢復，但未能達到預期，遂加用水蛭并重用至15 g，擬加強消瘀通絡的作用，再服用兩個療程。至10 月份未來復診，予電話隨訪，自訴視力已回復七七八八云，因近來農事較忙，路途較遠，故未來復診。

結語：糖尿病眼底出血以絡脈瘀阻為基本病機，整個治療中以消瘀通絡貫穿全程[24]。早期治療，連續用藥，療效甚佳，如案例一。案例二、三，在治療后期中考慮絡脈瘀阻日久，離經之血已成干血難消，予以重用水蛭，可起到立桿見影的功效。可見水蛭消瘀通絡的作用非常重要。