論培養患者責任意識的必要性與可行性

楊苑 王志中

醫患關系緊張的問題存在已久，由于患者處于弱勢地位，不論是倫理道德還是法律都強調患者的權利而弱化其責任。一直以來，醫生單方面承擔著經營和維護醫患關系的責任。實際上，因為醫患雙方都是主體，患者也應承擔起改善醫患關系的責任。醫務工作者需要尊重患者的權益、理解患者的立場，同樣患者也需要尊重醫務工作者的權益、理解醫務工作者的立場。普及相關知識是學校、醫院、社區和媒體等各個相關組織部門的責任。而患者亦應建立相應的責任意識。患者主動樹立責任意識并承擔責任，有利于患者主體性的發揮，也有利于醫療衛生事業的健康發展。

1 合理的患者責任觀

1.1 培養患者責任意識的必要性

維護健康不僅需要醫生高超的技術，也需要患者自身的努力，如良好的依從性、選擇健康的生活方式、對病情積極的自我檢測等。醫患關系并不僅是由醫護人員或者患者一方決定,是需要雙方的配合與互相尊重、理解[1-2]。早在1993 年美國醫學會道德與司法事務委員會就提出包括提供完整病史、配合治療計劃在內的十種患者責任[3]。2018 年《醫療糾紛預防和處理條例》也提出, 患者應當遵守醫療秩序和醫療機構有關就診、治療、檢查的規定, 如實提供與病情有關的信息, 配合醫務人員開展診療活動[4]。患者履行倫理責任不僅是醫學科學、醫學人文發展和培養卓越醫生的需要，也是公共善和自身利益的需要[5]。

1.2 患者責任的界定

要培養患者的責任意識就必須合理界定患者的責任。首先從出發點講，強調患者責任不是為了弱化醫生作為專業人員的責任；其次從倫理和法律上講，醫生不能拒絕為不負責任的患者治療；最后，強調患者責任的目的是尋求更和諧的醫患關系與更好的健康結果。因此，一個合理的患者責任觀應符合以下三條規則：其一，醫生的專業責任大于患者責任；其二，培養患者責任的目的是教育而不是懲罰；其三，患者責任是前瞻性而不是回顧性的，不是為了對過去的行為負責，而是建立在對未來可能結果的促進或者警告的基礎上。明確以上三點才可站在追求和諧醫患關系的角度展開對患者責任的論述。

2 患者有責任理解醫學

2.1 醫學的不確定性

直至今日，醫學也不是一門確定的科學。同樣的藥物，同樣的方法，有的人治愈出院，有的人收效甚微。曾經的常規治療方法也會被證明是錯誤的。例如，羥乙基淀粉注射液可增加灌注，多年以來一直是神經外科治療急性腦梗死時用于擴容的常用藥。但是《中國急性缺血性腦卒中診療指南2018》[6]以及美國卒中協會頒布的《2018 年急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》[7]都明確表示：治療急性腦梗死不推薦擴容。由此可知醫學的不確定性可見一斑。患者應該樹立理解真實醫學的責任意識，以發展的眼光看待各種治療方式，以理性的心態面對疾病與死亡。

2.2 醫學的局限性

隨著人民健康意識逐漸增強, 對疾病的治療效果期望也相應提高, 由于醫學技術水平的局限性, 難免會出現患者期望與實際治療效果不匹配的情況[8]。患者需要認識到即使在醫學高度發展的今天,仍有大量的“不明疾病”和“不治之癥”[9]。山東銀豐生命科學研究院于2017 年進行了我國首例人體冷凍手術。人體冷凍技術(Cryonics)即人冷凍延時技術,是一種從低溫生物學衍生而來新興技術,其目的是將人體在低溫下保存，希望等到未來醫療科技足夠發達之后可以將人體解凍后再進行治療[10]。顯然，人體冷凍技術是人們試圖規避當下某些醫學的局限性故而寄希望于未來的一種嘗試。然而在一些非醫療事故的案例中，患者卻忽視了醫學的局限性，將不滿意的結果直接歸咎于醫生。因此，患者需要有理解醫學局限性的意識，明確醫患雙方的共同目的是維持健康，要對醫學和醫生抱有合理的期待。

3 患者有責任理解醫患關系

3.1 醫患關系的法學層面

從法學視角，醫患關系是由只適用于醫療機構、醫務人員及患者的特殊的醫事法律規范調整的以權利義務為主要內容的社會關系[11]。法律層面醫患平等，雙方都要承擔相應的責任與義務。在法學視角中，醫生并未有保證治愈的責任，實際上醫生承擔的是過程義務，即確保所提供的醫療服務符合當下的診療水平以及法律規范[12]。故而患者需要判斷什么是醫學的常態，什么是醫生的失職。實際上為了保護患者，醫療行為引起的侵權訴訟中, 醫生需要承擔醫療行為不存在醫療過錯以及與損害結果之間不存在因果關系的舉證責任[13]。一方面，舉證責任倒置降低了患者提起訴訟的門檻[14]。另一方面卻也導致了防御性醫療行為。舉證責任倒置作為一種診療程序, 其出發點不是為了滿足醫學的需要,而是以應對醫療訴訟為目的而構造的防御體系[15]。受醫患溝通不暢、媒體的片面報導以及某些人試圖通過醫鬧牟利等的影響，患者越不信任醫生，醫生越采取保護行為；醫生越采取保護行為，患者越不信任醫生。另一方面，當因為醫生的失職使患者的權益受到損害時，患者也應該在法律允許的范圍內合理的表達自己的訴求。同時，《刑法修正案 (九)》將 “醫鬧”入刑提醒患者應該與醫生一起承擔營造公開、公平、公正的就醫秩序的責任。

3.2 醫患關系的經濟層面

市場經濟下的患者可以通過付出更多的資源來獲取更優質的醫療服務以及更人性化的就醫體驗[16-17]。市場經濟下的醫生可以憑借更優良的醫療服務獲得更多的經濟回報。但是由于醫學的不確定性與局限性，更好的醫療服務并不意味著治愈。當患者付出費用卻無法獲得期待的結果時，容易對醫生產生不良情緒。患者有責任正視醫患關系的經濟學實質，明確雙方交換的是醫療服務而非“治愈”。

4 患者有責任理解自身

4.1 主動追求健康的責任

赫塔拉·麥斯可在《顛覆性醫療革命》[18]中指出：未來會有更加及積極主動的患者。醫學的專業性很強，這使得患者誤認為自身只能是醫療活動的被動接受者，如此患者的自主權就永遠無法真正體現。古語有云“久病成醫”，如今信息獲取更加便利，為患者追求健康提供了更多的可能。除了被動接受來自于醫生的信息，患者亦應發揮自身能動性，主動獲相關知識。在醫患雙方平等、公開交流的基礎上，患者積極參與決策不僅可以加強雙方在信息上相互交流與合作,也能促進醫患之間的相互配合, 更有利于患者康復[19]。

4.2 提供真實信息的責任

患者有責任提供真實的資料。隱瞞信息不僅容易引起誤診，也可能對患者和醫生的生命健康造成損害。對于醫生的治療方案，患者有權利選擇接受亦有權利拒絕，同時有責任告知醫生自己真實的選擇。若患者明確表示拒絕治療方案，雖然可能與醫生與家屬的意見不相符，卻減少了因患者不配合而導致時間、費用、精力的浪費。醫生可以建議患者在經過一段時間的觀察期后重新評估情況做出選擇。若患者接受治療方案，隨后未按規則進行治療，不僅占用了醫療資源，還會影響治療的效果。患者有責任明確真實信息對于治療的重要性。當患者和醫生都同意某一治療目標和治療計劃時，患者就有責任配合該治療計劃，遵守醫生的指示對于公共和個人安全通常至關重要[20]。

5 培養患者責任意識的可行性

5.1 培養患者責任意識的患者基礎

醫學模式即大眾對健康和疾病比較穩定而普遍的認知[21]。每一次醫學模式的變遷都會對醫患關系產生的巨大的影響。人類醫學經歷了神靈主義醫學模式、自然哲學醫學模式、機械論和生物醫學模式和生物心理社會醫學模式的嬗變[22]。醫患關系也隨之從主動-被動模式、指導-合作模式轉變為共同參與模式，患者的權利意識也隨之不斷加強。然而權利與義務的關系是均衡的、對等的, 二者缺一不可。患者的權利意味著患者的責任[23]。若患者對當下醫療缺乏清楚的認識，不承擔相應的責任，便無法真正實現其自主權。此為培養患者責任意識的內驅力。

5.2 培養患者責任意識的教育基礎

“健康中國2030”規劃綱要[24]在第四章明確提出要通過加強健康教育以提高全民素養。然而培養責任意識不可僅僅依賴患者自我教育，也不能僅僅依靠醫生。應在政府主導下開展多部門、多角度、多層次的聯合行動, 形成各具特色,互為依托的健康教育體系[25]。學校、醫院、社區、媒體除了普及醫學知識，同時也要滲透合理的患者責任觀。于學校，需要從小抓起，培養孩子主動追求健康的責任意識。于醫院，要多開專題講座，不僅要講解各種疾病的治療與防治，也要強調預后與并發癥，滲透正確理解醫學的責任意識。于社區，要做好基礎宣傳，為居民提供獲取正確知識的渠道。于媒體，要強化醫療認知能力, 優化職業道德，引導患者樹立理解醫生的責任意識[26]。

6 結語

追求健康離不開醫生和患者的共同努力。醫院、學校、社區、媒體在健康教育的過程中要引導患者正確認知醫學、自身以及醫患關系，有意識地滲透合理的患者責任意識。醫生和患者都認識并承擔自身責任，才能構建穩定、健康的醫患關系。