腮腺Warthin瘤的多層螺旋CT表現與病理分析

賈鑫鑫,程濤

[1.安徽淮北礦工總醫院CT室，淮北 235000;2.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)影像科]

腮腺Warthin瘤是腮腺良性上皮性病變中第二大常見腫瘤，其發病率僅次于多形性腺瘤，在腮腺良性病變中約占10%[1]，且近年來Warthin瘤發病率逐漸上升[2]。如果對該病的CT及臨床特征認識不足，則易與腮腺其他腫瘤相混淆，出現誤診。本文回顧性分析19例腮腺Warthin瘤患者的臨床特征、CT和病理表現，旨在提高診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集淮北礦工總醫院2012年5月—2019年2月年腮腺Warthin瘤患者病歷資料共23份。去除圖像偽影較大、影響觀察和僅做CT平掃的病例，最終19例患者納入進行分析。患者男18例，女1例；年齡范圍49～78歲，平均64.1歲；19例全部經手術病理所證實；臨床多表現為無痛性耳前結節或腫塊，部分局部有觸痛，病程7天至50年；14例有吸煙史，5例無吸煙史。

1.2 檢查方法 使用東芝Aquilion ONE 320層CT。全部病例均于術前進行CT平掃+雙期增強檢查，范圍自顱底掃描至頸根部，管電壓、管電流分別為120 kV、250 mAs，層厚及層間隔均3 mm，用非離子型碘海醇(350 mgI/mL)對比劑，以1.5 mL/kg劑量、2.5 mL/s的速率進行注射增強掃描，動脈期為注射后25～30 s，靜脈期60～70 s。

1.3 圖像分析 由2名高年資影像醫師對CT圖像進行分析，主要關注病變的位置、數目、形態、境界、密度、強化方式及強化程度、有無貼邊血管征，兩人協商后最終意見取得一致。以胸鎖乳突肌內緣與下頜后靜脈兩者之間的連線作為腮腺淺、深葉劃分的標志[3]。

2 結果

2.1 病灶的位置、數目 本組19例共22個病灶，單側單發16例，單側多發1例(2個病灶)，雙側單發2例；位于淺葉19個，深葉2個，跨深淺葉分布1個；位于左側10個，右側12個。

2.2 病灶的形態、境界 20個病變形態規整，呈圓形或類圓形，2個病變形態不規則；20個病變境界清楚，包膜完整，2個病變境界模糊。

2.3 病灶的CT平掃、增強特征 22個病灶中14個病變密度均勻，8個病變密度不均，1個病變合并有鈣化灶。增強后17個病灶實性部分于動脈期顯著強化，4個病灶中度強化，1個病灶輕度強化，最高CT值約162.5 HU，最低CT值約94 HU；靜脈期19個病變強化程度減退，3個病變持續性強化，最高CT值約82 HU，最低CT值約70 HU；14個病變強化均勻，8個病變強化不均勻，內見不強化囊變區，其中6個呈“裂隙狀”或小囊變，僅2個病變內見不規則大囊變，12個病變周圍或者內部可見血管包繞、穿行，即“貼邊血管/血管穿行征”。

2.4 病理特點 肉眼觀察腫瘤表面光整，包膜完整，形態規則，多呈圓形或者類圓形，分葉不多見。實性腫塊質地稍硬，切面灰褐或灰紅色，囊性腫塊質地偏軟，切面呈外翻表現，可見大小不等和不規則的囊腔，囊內壁不光整、粗糙，有乳頭樣突起。腫瘤在鏡下主要由淋巴和上皮樣組織組成，部分腫瘤含有較豐富的淋巴樣成分，其中部分淋巴樣組織內有淋巴濾泡生成，被認為是腫瘤囊變的病理學基礎；同時病灶內的毛細血管也較為豐富。

3 討論

3.1 臨床表現 腮腺Warthin瘤又稱腺淋巴瘤、乳頭狀淋巴囊腺瘤，Albrecht和Aazt于1961年首次報道，Warthin于1929年對其進行詳盡描述，以此得名。Warthin瘤以腮腺淺葉后下極好發，有研究[4]提出與腫瘤組織來源于腺體內異位的淋巴和上皮組織有關，而腮腺腺體內淋巴結常位于腮腺尾部，即淺葉后下極，本組中19個(19/22，86.4%)瘤灶位于該位置。Warthin瘤的發病病因目前仍不明確，有學者[5]認為該病發生與吸煙關系密切，并認為是其誘發因素之一。由于多數患者吸煙在成年以后，且男性吸煙的比例高于女性，故臨床上Warthin瘤以中老年男性好發，本組中50歲以上患者有18例(18/19，94.7%)，14例(14/19，73.7%)有吸煙史，最長煙齡達50年，支持相關文獻[6]報道。臨床上該腫瘤病程長短不一，本組中最短病程為7天，最長達50年；病灶易合并感染，因此消長史是該病灶的突出特點之一。由于腫瘤不產生和面神經相關的臨床癥狀，所以大多數患者多以無痛性耳前結節或腫塊而就診。

3.2 平掃CT特征與病理關系 Warthin瘤是良性病變，具備一般良性病灶的CT特點，生長方式以膨脹性生長為主，呈類圓形或者圓形，境界清晰，包膜完整，多推壓鄰近結構，無侵犯、浸潤表現，本組20個(90.9%，20/22)病變形態規整，呈圓形或類圓形，2個(9.1%，2/22)病變體積較大而呈分葉狀；20個(90.9%，20/22)病變境界清楚，手術病理結果示腫瘤包膜完整，2個(9.1%，2/22)病變因伴有感染而表現境界不清。鏡下腫瘤主要由淋巴和上皮樣組織組成，兩者所占比例不同，CT表現也不同，當上皮成分較多時CT上病灶呈實性，淋巴樣成分較多時，CT上病灶中可出現囊變，本組中14個瘤灶呈實性，8個呈囊實性。Warthin瘤囊變多呈“裂隙狀”或小囊變，有學者[7]指出，裂隙狀囊變在Warthin瘤的發病中具有特異性，平掃及增強CT上均呈低密度，病理上該區在鏡下呈紅染裂隙狀囊腔，囊內見不定形的壞死物質，含黏蛋白、分泌物、脫落上皮及細胞等多種混合成分，本組中6個病灶見到此征象；本組另有1個病灶平掃時密度顯示均勻，而增強后出現裂隙征，認為可能是由于病灶囊變區內含有較多的黏蛋白使該區密度增高，而與病變的實性部分密度較為接近所致。病變多發也是Warthin瘤的特點之一，即同一腮腺腺體內形成多個瘤灶或雙側腮腺腺體同時出現瘤灶，本組中單側多發1例(2個病灶)，雙側單發2例。

目前Warthin瘤的強化幅度不一，其CT值范圍變化較大。祁廣平等[8]指出很多因素均可影響腫瘤的強化幅度，如造影劑類型、劑量、注射速率、增強延遲時間的不同等，因此腫瘤的強化幅度很難作為診斷依據。本組研究中未將此指標納入分析，重點分析Warthin瘤的增強雙期強化模式。

3.3 增強CT特征 有研究報道[9-10]，增強后動脈期Warthin瘤多呈中度至顯著強化，靜脈期迅速下降，強化方式表現為“快進快退”模式，分析原因可能與Warthin瘤的淋巴間質、包膜內外含有較多的微血管，其血液供應豐富，因此動脈期呈顯著強化，同時瘤灶內含有豐富的小靜脈，此是靜脈期病灶內造影劑排出、病灶強化減退的病理基礎。本組中17個病灶實性部分于動脈期顯著強化，4個病灶中度強化，1個病灶輕度強；靜脈期19個病變強化程度減退，僅3個病變持續性強化。Warthin瘤與血管間關系較為密切，病灶周圍或者內部可見血管包繞、穿行，即“貼邊血管征”，主要來源于耳后靜脈或下頜后靜脈的分支，該征象是Warthin瘤的又一大特點[11]，有學者[8]認為瘤灶越大，該征象的出現率越高，尤其是腫瘤的最大徑大于1.0 cm時，也有學者[12]報道，當腫瘤的最大徑小于0.7 cm時很難見到此征象，本組中Warthin瘤的貼邊血管征出現率占54.5%(12/22)，瘤灶的最大徑線均大于1.0 cm，“貼邊血管征”是Warthin瘤的一大特點，對診斷及鑒別診斷具有重要的參考價值。

3.4 鑒別診斷 ①多形性腺瘤：多形性腺瘤又稱混合瘤，該腫瘤在腮腺良性腫瘤中最多見，任何年齡均可發病，但以中青年女性[13]多見，多為單發，少見多發，瘤體徑線較大，易出現分葉，腫瘤血管少，血液供應相對較差，增強后強化方式多表現為“慢進慢出”，即緩慢、逐漸持續性強化，有別于Warthin瘤的“快進快退”強化模式。②基底細胞腺瘤：在腮腺腫瘤中極為少見，好發人群多為中老年女性患者，多位于腮腺淺葉靠近包膜的位置，瘤體通常較小，但易囊變，因瘤體內血管豐富，故增強后強化明顯，其靜脈期強化程度接近或者弱于動脈期。③炎性病變：臨床有紅腫熱痛等炎癥相關表現，若有膿腫形成，則可捫及波動感，CT上病灶形態不規則，范圍較大，與腮腺腺體無明確界限，鄰近腮腺皮下脂肪間隙模糊，增強后膿腫壁呈明顯環形強化，內部壞死囊變區不強化。④惡性腫瘤：以老年人多見，腫瘤邊緣不光整，境界不清，包膜不完整，以浸潤性生長為主，增強后強化不均勻，可侵犯鄰近結構或出現淋巴結和遠處臟器轉移。

4 小結

腮腺Warthin瘤以中老年男性好發，多數有吸煙病史；影像上主要表現為腮腺后下極的結節或腫塊，病灶易出現小囊變，雙側發病，多發病灶等。結合該病的臨床特點，經CT檢查診斷正確率高。