老年人吞咽障礙與衰弱相關性的研究進展

姚幗君，曲璇，孫曉紅

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科，北京100730)

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損，不能安全有效地把食物、水輸送到胃內(nèi)的過程，可以導致脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息甚至死亡等嚴重并發(fā)癥。引起吞咽障礙的原因很多，它與老年共病、功能衰退、營養(yǎng)不良、感染及死亡密切相關，但卻常常容易被老年人自身、照料者甚至臨床醫(yī)護人員忽視，因此需要多方面綜合管理和干預[1]。衰弱是重要的老年綜合征之一,是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)[2]。本文旨在對老年人吞咽障礙和衰弱相關性的研究進展進行綜述，為早期發(fā)現(xiàn)和及時處理提供參考。

1 口咽性吞咽障礙的病理生理機制及危險因素

衰弱、高齡和慢病人群發(fā)生吞咽障礙的風險更大[3]。近年來有研究提出吞咽障礙與衰弱或其評估指標(即低握力、步速減慢)伴隨發(fā)生[4-5]，兩者相關性的研究進展將在下文進一步闡述。研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，吞咽障礙的發(fā)生率也隨之增加,老年人是吞咽障礙的高發(fā)人群[6]。增齡會導致吞咽系統(tǒng)許多解剖和生理上的變化，如舌骨、甲狀腺和環(huán)狀軟骨的骨化、喉內(nèi)肌萎縮、喉黏膜脫水、喉韌帶彈性喪失、聲帶松弛和彎曲，這些變化影響舌骨喉偏移和喉前庭閉合的范圍和持續(xù)時間。年齡相關性改變還包括唾液分泌減少、牙齒問題、口腔黏膜和咽部感覺減退、大腦代償能力下降以及肌肉質(zhì)量和功能的喪失等，這些因素都增加了吞咽障礙的發(fā)生風險[7]。

2 衰弱的危險因素

衰弱涉及多個系統(tǒng)包括神經(jīng)、肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)的病理、生理變化，與十分復雜的衰老機制相關[8]。遺傳因素、增齡、經(jīng)濟條件差 、教育程度低、不良的生活方式、老年綜合征 (跌倒、疼痛、營養(yǎng)不良、肌少癥、多病共存、活動能力下降、多重用藥、睡眠障礙、焦慮和抑郁)、未婚及獨居等均是衰弱的危險因素，可促進衰弱發(fā)展[2]。其中，增齡和軀體疾病是衰弱和吞咽障礙共同的危險因素。有研究認為吞咽障礙可能會導致衰弱，兩者相關性的研究結果將在以下進行闡述。

3 吞咽障礙與衰弱的相關性

國內(nèi)外有關吞咽障礙與衰弱的相關性研究較少，王田田等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在209名住院老年患者中，衰弱的老人較不衰弱者發(fā)生吞咽障礙的風險更高(39.1% 較11.1%,P<0.016 7)，其次是衰弱前期(29.7%較11.1%,P<0.016 7)，進一步對衰弱評估指標進行分析發(fā)現(xiàn)，步速減慢和疲乏的住院老年患者更容易發(fā)生吞咽障礙。任潔瓊等[10]研究納入118例老年吞咽障礙的住院患者，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙患者衰弱及衰弱前期的發(fā)生率均較高，分別為49.2 %和40.7 %,不同吞咽障礙程度患者衰弱狀態(tài)、體質(zhì)量下降、自述疲乏及低握力比較,差異有統(tǒng)計學意義，提示不同吞咽障礙程度可能與衰弱狀態(tài)有關。

Gonzalez-Fernandez等[11]橫斷面調(diào)查了52名社區(qū)85歲以上的高齡女性，發(fā)現(xiàn)衰弱前期的老年人吞咽障礙的發(fā)生率最高(70.6%)，但衰弱期人群與吞咽障礙未見明顯相關性，可能與樣本量小有關。Bahat等[12]開展的關于社區(qū)老年人吞咽障礙與衰弱的相關性的大樣本量(共1 138例)研究發(fā)現(xiàn)，通過進食評估工具(EAT-10)篩選的吞咽功能異常(EAT-10≥3分)與由FRAIL量表評估的衰弱評分具有獨立相關性，而不受年齡、性別、有無神經(jīng)退行性疾病、慢性疾病數(shù)量、藥物、握力、步速和營養(yǎng)狀況等因素的影響。

為了明確衰弱的客觀測量指標是否有助于識別有吞咽障礙風險的患者，Hathaway等[13]納入了183例吞咽障礙患者，行單因素分析時發(fā)現(xiàn)握力與吞咽障礙呈負相關，即握力低的患者吞咽障礙的發(fā)生明顯高于握力高的患者，而步速與吞咽障礙無相關性，行多因素分析則發(fā)現(xiàn)握力和步速與吞咽障礙均無相關性。雖然步速無論在單因素或多因素分析中與吞咽障礙或誤吸均無相關性，但該研究發(fā)現(xiàn)不能行走是吞咽障礙和誤吸的一個強有力的預測因子，不能行走的患者吸入風險增加了8倍以上。需要注意的是，該研究中約36%的患者正在接受頭頸癌治療或既往有頭頸癌治療史，納入對象以卒中、帕金森病和頸椎手術史患者為主，且其中93名患者并非老年人，這些因素都會對研究結果造成影響。

當排除頭頸癌這部分患者后，提示前述衰弱指標與吞咽障礙之間有更強的關聯(lián)。Butler等[14]研究發(fā)現(xiàn)雖然在健康的社區(qū)人群中發(fā)生誤吸者與無誤吸者相比握力無顯著性差異，但舌后部的力量與握力呈明顯正相關，既往已有很多研究證實舌肌力量在吞咽障礙患者中較對照組明顯降低[15-16]。

在日本一項大規(guī)模研究中，Yamanashi等[17]學者通過對1 603名60歲以上的體檢者測量最大等長舌壓(MIP)和完成Fried衰弱表型評估，首次報道了MIP值這一反映舌肌力量的客觀參數(shù)與機體衰弱有獨立的相關性。由于舌肌力量的測量需要專業(yè)設備，而握力測量顯然更簡便、更適合用于臨床篩查，于是Hathaway等[4]進一步假設握力可能有助于識別有吞咽障礙風險的患者，對14 例心臟手術后插管超過 12 h的患者中進行了握力的測試，其中有12人(86%)握力下降。最終只有8位握力低的患者完成了床旁吞咽檢查和改良吞鋇試驗(MBS)，其中6位(88%)可觀察到中度至重度的吞咽障礙。雖然該研究有明顯的缺陷，如樣本量太小、缺少對照組以及握力測量與吞鋇試驗之間的時間差等對結果的影響，但它提高了醫(yī)護人員對拔管后早期吞咽障礙風險的認識，在探索衰弱客觀指標篩查吞咽障礙的作用上給予了啟示，即衰弱評估可能對吞咽障礙的篩查起著一定的作用，但仍需要更多高質(zhì)量的研究來明確衰弱的客觀測量指標與吞咽障礙之間的關系。

以上多個研究的結果表明，衰弱人群可能由于肌肉功能受損并且累及參與吞咽過程的肌群，比如舌肌力量的減退，從而導致吞咽障礙的發(fā)生和進展。反過來吞咽障礙也會影響營養(yǎng)狀態(tài)、肌肉功能和引起反復吸入性肺炎導致衰弱。前期已有大量研究證實吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素[18-19]。

在一項納入773名70歲及以上門診患者的研究中，Tagliaferri等[20]采用EAT-10問卷篩查和微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)來確定吞咽障礙和營養(yǎng)不良的風險，使用簡易機體功能評估法(SPPB)和握力評價軀體功能，研究結果發(fā)現(xiàn)吞咽障礙風險與營養(yǎng)狀況、軀體功能呈顯著負相關。衰弱在老年吞咽障礙患者中的高發(fā)生率可能與其能量和營養(yǎng)素攝入不足導致營養(yǎng)不良有關,而營養(yǎng)不良進一步導致體質(zhì)量下降、肌力下降和易疲乏等衰弱指標的異常,而吞咽障礙程度可導致上述情況進一步加重。

總的來說，上述吞咽障礙與衰弱相關性的研究認為，兩者很有可能是相互促進的協(xié)同關系，無論哪種情況先發(fā)生，都會促使另一種情況的發(fā)生。基于吞咽障礙和衰弱兩者之間的密切關系，不管孰因孰果，兩者可以互為預測因子，明確衰弱/吞咽障礙的患者可以通過簡單易行的篩查方法對是否伴有吞咽障礙/衰弱進行初篩，以下對兩者在臨床常用的篩查評估方法做簡要介紹。

4 常用吞咽障礙的篩查工具

《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》(2017年版)建議吞咽障礙的評估流程由篩查開始，初步判斷是否存在吞咽障礙及其風險程度，如果有或高度懷疑有風險，則做進一步的臨床功能評估和(或)儀器檢查[21]。該共識建議在患有容易引起吞咽障礙的常見疾病的高危人群中常規(guī)開展吞咽障礙的篩查，具體篩查工具如下：(1)吞咽障礙簡易篩查表：通過詢問病史、癥狀以及觀察進食過程評估患者是否存在吞咽障礙高風險；(2)反復唾液吞咽試驗：由日本學者才藤榮一和藤谷順子在 1996 年提出，可評估反復吞咽的能力,與誤吸的相關性高,是一種安全的篩查檢查[22]；(3)洼田飲水試驗：是由日本學者洼田俊夫在1982年提出的一款經(jīng)典吞咽功能評估方法，具有較高的靈敏度，操作相對安全簡單，患者易耐受；(4)改良飲水試驗：只飲用3 mL水篩查，可在飲水試驗前實施以降低因篩查帶來的誤吸風險；(5)染料測試：對于氣管切開患者,可以利用食用染料進行測試，能夠快速、準確地判定是否存在誤吸；(6)EAT-10：該量表與飲水試驗合用可提高篩查試驗的敏感性和特異性[23]；(7)多倫多床旁吞咽篩查試驗(TOR-BSST):是為護士制訂的簡單有效的篩查工具；(8)吞咽功能性交流測試評分(FCM):由美國言語和聽力協(xié)會(ASNA)編制,目前已經(jīng)得到國際認證并被廣泛應用。通過對吞咽障礙高危人群的篩查可以初步了解吞咽障礙的存在與否并判斷嚴重程度,以此決定是否需要進一步檢查。

5 衰弱的篩查與評估方法

所有70歲及以上人群或近1年內(nèi)非意愿性節(jié)食情況下出現(xiàn)體質(zhì)量下降(≥5%)的人群應進行衰弱的篩查和評估[24]。目前已經(jīng)存在的衰弱篩查評估工具有很多，《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》推薦的常用方法有以下3種：(1)Fried衰弱綜合征標準：也稱Fried衰弱表型，該方法目前在臨床和研究中應用最多，適用于醫(yī)院和養(yǎng)老機構；(2)衰弱指數(shù)(FI)：FI指個體在某一個時點潛在的不健康測量指標占所有測量指標的比例，選取的變量包括軀體、功能、心理及社會等多維健康變量[25]；(3)FRAIL量表：國際老年營養(yǎng)學會提出FRAIL量表也包括5項：①疲勞感；②抗阻力能力下降：上一層樓梯即感困難；③活動能力下降：不能行走1個街區(qū)；④多種疾病共存：≥5個；⑤體質(zhì)量減輕：1年內(nèi)體質(zhì)量下降>5.0%[26]。

6 小結

衰弱老人的吞咽障礙常因癥狀不突出被忽視，醫(yī)護人員如果沒有接受過吞咽障礙篩查評估的專業(yè)訓練往往對相關表現(xiàn)并不敏感，而目前衰弱已有簡便、可靠的客觀測量指標如握力、步速、體質(zhì)量變化等。衰弱的評估，甚至只是其中一項衰弱指標的測量都可能提供更簡便的篩查手段來盡早識別有吞咽障礙風險的人群，以便通過早期積極干預達到最大限度地維持和恢復老年人的功能、提高老年人的生活質(zhì)量、降低其不良事件的發(fā)生率以及減輕醫(yī)療負擔的最終目標。