基于物價政策的止血材料使用管控探討

尹軍，劉相花，鄧玲，陳茂玲，陳世耕，高亮

陸軍軍醫大學大坪醫院 a. 醫學工程科；b. 醫療保險管理辦公室，重慶 400042

引言

2009年我國開始的新一輪醫藥衛生體制改革，至今已歷時9年時間，其間相關部門相繼出臺了一系列的文件，主要目的是解決“看病難、看病貴”問題，“逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平”[1]。“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的主要改革目標是“控制醫療費用過快增長、“控制成本費用”“藥占比降到30%”和“百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以內”（2017年試點城市公立醫院目標）；同時，也提出醫療服務價格改革的重要目標[2]。“三醫聯動”機制下，醫療服務的合理定價有利于醫藥衛生事業的健康發展[3-4]。

醫用耗材費用作為醫療機構中醫療服務的一個重要內容，既在病人的醫療費用結構中占有重要的比例，也在醫療服務的成本構成中占有重要位置。根據我院2015～2017年住院患者的醫療服務各項費用總額情況，住院患者醫用耗材費用在總費用中占比在20%～30%之間，并呈逐年上升的趨勢[5]。而這部分耗材費用僅僅是可收費醫用耗材的費用，在實際醫療服務項目和醫療過程中具體還要用到多種的不可收費醫用耗材，這些都將占用大部分的醫院醫療成本，如何有效利用醫療服務價格政策，依據醫療服務價格項目與醫療服務定價規則對醫院在用的醫用耗材按照“管細、管好、管到位”的要求對醫療服務中的醫用耗材成本進行控制，是我們進行醫用耗材使用管理的探索方向之一。

近年來，隨著科學技術水平的發展，越來越多的止血材料用于臨床外科手術當中，尤其是新型的可吸收止血材料，不僅能在短時間內快速止血，而且還能被人體吸收，被廣泛應用于醫院的臨床手術和臨床護理過程中[6]。但由于止血材料的制造成分與工藝復雜，其價格較其他材料也相對較高，在病人醫療費用構成與醫院醫用耗材的管理成本結構中占有重要的比例。衛生事業中的物價收費政策即醫療服務價格政策，它的發展主要是基于醫療服務市場的特殊性、衛生保健與其他商品存在差異性；中國的衛生事業是實行一定福利政策的公益性事業，因此對醫療價格實行統一領導分級管理的方式[7-8]。醫療服務價格是政府對醫療服務市場進行控制的重要手段[9]，是醫療服務中結構調節、資源配置的重要經濟杠桿[10-12]。作為政府宏觀調控的重要手段及醫改的重要環節，醫院中的物價收費政策對推動醫療衛生事業發展具有重要作用[13-14]。因此，本文旨在研究基于物價收費政策指導下規范止血材料品規縮減前后，臨床止血材料成本額的變化情況，探討醫用耗材管理的方法，以提高管理效率，降低醫院運行成本。

1 材料與方法

我院2018年7月下旬召開設備委員會，通過專家民主評議打分的方式對止血材料品規進行的遴選，主要目的是減少止血材料品規數量，便于止血材料的規范管理與臨床使用成本的控制。因此，收集2018年1～10月臨床各科室止血材料的出庫數據，對比2018年7月前后基于物價政策對止血材料品規進行遴選前后臨床科室止血材料的使用情況，分析止血材料管控的效果。

1.1 遴選前后止血材料品規數量的基本變化情況

實施止血材料品規遴選前采購目錄中止血材料共有24個品規，其中可單獨收費品規17個（占比70.8%），不可單獨收費品規7個（占比29.2%）；通過醫療設備委員會專家民主決議評定后共遴選出8個品規，其中可單獨收費品規6個（占比75.0%），不可單獨收費品規2個（占比25.0%）。具體內容，見表1。

表1 止血材料遴選前后品規變化情況（個）

1.2 遴選前后止血材料品規價格分布基本情況

止血材料品規遴選前可收費止血材料價格最低為20.9元，最高超過2000元，0～2000元不同的價格區間均有分布，不可單獨收費止血材料低到高價格區間也均有分布；止血材料品規遴選后可收費止血材料價格主要分布在低價格區間和中高價格區間，不可單獨收費止血材料價格主要分布在低價格區間。具體內容，見圖1。

圖1 品規遴選前后止血材料價格與數量分布情況

2 結果

2.1 2018年8～10月止血材料月出庫金額情況

2018年1～10月全院止血材料各月份出庫金額情況，8～10月較1～7月的止血材料金額有大幅度下降，具體見圖2。因本次止血材料品規的遴選是在2018年7月下旬的設備委員會召開時進行，因此8月開始，全院的止血材料出庫金額（成本）大幅下降，8月份止血材料出庫金額環比下降了45.97%。

圖2 2018年1～10月各月份止血材料出庫金額情況

2.2 2018年8～10月止血材料月出庫數量與出庫金額情況

2018年8～10月止血材料出庫數量與出庫金額同比情況，見圖3。從圖3中可以看出，同期相比，2018年8～10月止血材料的出庫數量變化幅度相對較小，8、9和10月的同比增減率分別為0.31%、15.06%和-7.69%；出庫金額的同比增減率分別為-53.29%、-48.60%、-56.41%，下降幅度非常大。

2.3 2018年8～10月不可單獨收費與可單獨收費止血材料出庫數量與出庫金額同比變化情況

2017年、2018年8～10月不可單獨收費止血材料與可單獨收費止血材料出庫數量與出庫金額在止血材料月出庫量中占比情況，見圖4。2017年8、9、10月不可單獨收費止血材料的出庫數量在止血材料月出庫數量中占比分別為4.9%、7.6%、5.8%；不可單獨收費止血材料的出庫金額在止血材料月出庫金額中占比分別為4.6%、7.0%、4.6%。2018年8、9、10月不可單獨收費止血材料的出庫數量在止血材料月出庫數量中占比分別為50.1%、49.0%、60.0%；不可單獨收費止血材料的出庫金額在止血材料月出庫金額中占比分別為0.5%、0.5%、0.6%。

圖3 2018年8～10月各月份止血材料出庫數量與出庫金額情況注：a. 2018年8～10月止血材料出庫數量與2017年同比情況；b. 2018年8～10月止血材料出庫金額與2017年同比情況。

2.4 2018年8～10月各臨床科室止血材料月平均用額/月均住院手術臺次情況

2018年8～10月臨床各科室止血材料月平均用額/月均住院手術臺次情況，見圖5。較2018年1～5月，2018年8～10月各科室平均每臺住院手術的止血材料使用成本額顯著下降。去除120車專用在8～10月未使用止血材料，及重癥、GICU、腫瘤等3個科室8月之前未使用止血材料，其他14個在止血材料遴選前后均使用止血材料的科室中，平均每臺止血材料的使用金額降幅均超過了50%，其中降幅最大的為頜面外科，降幅達到了97.62%。

3 討論

根據以上結果，在規范止血材料的品規種類之后，止血材料的臨床出庫金額顯著下降，通過止血材料品規的遴選管控止血材料效果顯著。根據醫療服務價格政策，與醫用耗材相關的醫療服務項目內容主要有兩個，第一個內容是“項目內涵”，《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》中定義為醫療服務價格項目操作過程中常規使用的設施、設備，以及提供的技術服務內容，是制定價格的重要參考依據；同時《重慶市醫療服務項目價格手冊（2014年版）》依據2012版國家規范明確給出了“內涵一次性耗材”的定義，主要指醫療服務價格項目應當使用的、市場價格和使用數量相對穩定的一次性醫用耗材和在專科診療項目中可供多人使用的藥品，已打包測算在項目價格中，不得單獨收費。即這部分使用的醫用耗材為不可單獨收費耗材，項目總價格確定，這部分醫用耗材的用量關系著此醫療項目的成本。另一個內容是“除外內容”，《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》中定義為該醫療服務價格項目根據臨床需要所使用的，市場價格波動較大、使用數量和規格不可預先確定的，可以單獨收費的一次性醫用耗材。而這部分耗材的用量/用額直接關系到患者的總費用情況。

圖4 2018年8～10月不可單獨收費止血材料與可單獨收費止血材料與2017年同期出庫情況比較注：a. 不可單獨收費與可單獨收費止血材料出庫數量占比情況；b. 不可單獨收費與可單獨收費止血材料出庫金額 占比情況 。

圖5 2018年8～10月與2018年1～5月各科室止血材料用額/住院手術臺次（月平均）情況

2018年8～10月止血材料出庫數量與出庫金額的同期相比，規范止血材料品規后，止血材料的出庫數量8月與9月同比均有上升，10月同比略微下降，但止血材料的出庫金額同比下降均非常顯著。2018年8～10月止血材料的月平均出庫數量較2017年8～10月止血材料的月平均出庫數量增加2.82%，變化不大，但止血材料的出庫金額下降52.63%，臨床科室止血材料使用成本明顯降低，止血材料成本控制效果明顯。從物價政策的不可單獨收費與可單獨收費止血材料方面來看，根據止血材料使用目錄的前后對照，不可單獨收費且價格較貴的止血材料品規均未保留，不可單獨收費止血材料品規只保留了單價為幾元的2個品規，可單獨收費止血材料品規保留了6個，在規范臨床使用的同時，直接結果是2018年8～10月的可單獨收費止血材料使用數量去年同期比較顯著下降，不可單獨收費止血材料使用數量顯著增加，一定程度上減輕了患者入院的診療費用。同時，由于不可單獨收費止血材料的成本單價較低，即使大量使用，醫院的止血材料成本（出庫金額）并沒有增加，反而整體下降。

對照止血材料品規遴選前后各臨床科室每臺手術的平均止血材料成本情況，2018年8～10月每臺手術的平均止血材料成本顯著降低。《重慶市醫療服務項目價格手冊（2014年版）》與《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》中給出的止血材料定義為：“指用于顱腦、頭面頸、甲狀腺、肝膽胰脾腎等部位，血液豐富、手術創面較大、結扎止血無效的、彌漫性滲血手術的一次性止血材料。”而根據2017年重慶市的醫療服務價格改革[15]，渝價規〔2017〕4號《關于調整部分醫療服務項目價格通知》中首批調整的439項醫療服務項目價格，在“臨床手術治療”中的神經系統、循環系統中的心腔和肌肉骨骼系統中顱骨的“顱骨缺損修補成形術”等項目“除外內容”中寫明了植物止血材料，消化系統的“除外內容”中則寫明了生物可吸收醫用膜、膠原蛋白海綿、植物止血材料，這些說明，在醫療服務項目中有些止血材料的使用是限項的，即超限項范圍使用的止血材料不可單獨收費，只能計算到醫院的醫療成本中。因此通過醫療服務項目價格政策中限項要求對止血材料的使用進一步規范，有利于臨床止血材料合理使用的管控，及醫院醫療成本的降低和患者醫療費用的控制。

4 結論

“高新醫療技術通常很昂貴”[7]。隨著新技術的發展，醫用耗材在臨床中的作用越來越重要，在醫療費用的構成中也占有重要的比例。2016年國家發改價格〔2016〕1431號《四部門關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》其中的一項任務是在調整醫療服務比價關系的基礎上“通過規范診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，動態調整醫療服務價格”[16]。新醫改的“三醫聯動”改革機制將是深化醫改的重要方向，而醫療服務價格改革是醫療衛生體制改革的重要內容。新形勢下，耗材管理如何通過新醫改中價格、醫保等各項政策探討醫用耗材管理的路徑，增加合理性、控制醫療成本，降低患者費用，是做好醫用耗材管理的關鍵。