青少年2型糖尿病研究進展

李 玉

(安徽省濉溪縣人民醫(yī)院 內分泌老年病科，安徽 淮北 235000)

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。患者患病之后，會嚴重影響其生命健康，情況嚴重時還會對患者的生命造成威脅。2型糖尿病(Type 2 Diabetes，T2DM)定義指的是因為患者胰島素抵抗致使胰島素分泌明顯不足的一種糖尿病。該病顯著特點為胰島素抵抗，具有脂肪肝、多囊卵巢綜合征、高血壓、脂代謝異常等表現(xiàn)。由于生活水平提高及飲食多樣化，青少年致青少年T2DM患者也隨之增多。遲學彭[1]等學者研究表明，我國7～17歲人群DM患者患病率由2002年0.24%上升到2012年0.52%，發(fā)生率不高，但是增速較快，原因在于超重肥胖的青少年人數(shù)不斷擴大，而超重會導致胰島素缺乏及胰島素抵抗，進而引起T2DM。本文對青少年T2DM危險因素、治療進展研究，旨在為青少年T2DM防治提供新參考。

1 青少年2型糖尿病發(fā)病的危險因素

1.1 家族或基因因素

青少年發(fā)病的成人型糖尿病(maturity-onsetdiabetes of the young,MODY)是一種常染色體顯性遺傳的單基因遺傳病。MODY表現(xiàn)為青少年非酮癥性血糖明顯提高。若一名青少年家族中有一級或者二級親屬患有T2DM，則該名青少年比同齡人、同等肥胖程度下的青少年更加可能患病。諸多研究認為，T2DM家族史及基因是青少年患T2DM的獨立危險因素。孫楠等[2]學者在研究中觀察不同類型突變對共存的野生型胰島素原分泌的影響，探討突變引發(fā)糖尿病的分子機制，結果表明，與正常對照組相比，C(A7)Y組、G(B8)S組人胰島素原水平明顯下降，突變型胰島素原 C(A7)Y 和G(B8)S會抑制共存的野生型胰島素原的分泌，產生顯性負效應。劉子勤等學者研究中，5例患兒血糖都無明顯異常，但是親屬均有家族病史，考慮為MODY。李怡心等學者在研究中利用 GCK 和 HNF4α 的新的突變位點診斷及治療糖尿病，對于臨床醫(yī)生選擇治療方案及為患者親屬提供遺傳學咨詢具有重要意義。錢坤等[3]學者研究中對其中9例患兒進行基因檢查，結果表明其中5例未發(fā)現(xiàn)明確致病基因突變，可能的原因在于研究中的檢測技術為二代測序技術，只能檢測出已確定的MODY相關基因；無法精準檢測基因大片段缺失和重復突變。于暢洋學者研究結果表明，糖代謝異常患者、單純肥胖患者中糖尿病陽性家族史比率為41.8%、17.6%，對比具有明顯差異，由此證明家屬史是青少年T2DM患病的影響因素。

1.2 肥胖

由于家庭生活水平提高，加上缺乏鍛煉、營養(yǎng)過剩、不吃早餐、吃高熱量垃圾食品等因素的影響，肥胖青少年人數(shù)逐漸增多，特別是腹型肥胖。諸多研究證實，肥胖在青少年血糖異常及T2DM疾病發(fā)生中發(fā)揮重要作用。王蓮革等[4]學者研究中，重度肥胖、輕中度肥胖組學生空腹血糖受損發(fā)生率對比具有明顯差異，肥胖學生糖尿病及空腹血糖受損檢出率高達63.5%，由此說明，肥胖對血糖代謝產生直接不利影響。國內學者也有類似研究，周玲麗等學者研究表明，超重及費肥胖青少年服湯后0.5h、1h、2h、3h血糖水平均較低體重指數(shù)(body mass index ，BMI)過低及正常的青少年高，胰島 β 細胞功能指數(shù)(β-cell function index ，HBCI)，而低穩(wěn)態(tài)胰島素抵抗指數(shù)(homeostasismodel assessment insulin resistance index，HOMA-IR)均較BMI過低及正常的青少年高，認為HOMA-IR、HBCI、BMI是肥胖青少年糖代謝異常的影響因素。侯冬青等學者研究表明，肥胖兒童成年后極易患糖尿病，而成年期及兒童都是肥胖者患病風險更高。申有霞等學者也證實新發(fā)青年糖尿病患者中肥胖比率高于中老年。另外，炎癥標志物對其病情也產生直接影響，Reinehr T 等[5]學者研究多因素分析結果表明，年齡、性別、BMI、高敏C反應蛋白(hsCRP)、腫瘤壞死因子(TNF-a)是青少年T2DM的影響因素。

肥胖可能增加T2DM患病風險，而且肥胖合并T2DM可能增加患者心血管內疾病的風險，鞠浩等[6]學者研究表明，肥胖合并T2DM患者左心室重量指數(shù)較單純肥胖組及對照組高，致使患者發(fā)生離心性心肌肥大。因此，認為肥胖合并T2DM患者心臟異常風險較大，因此需要積極預防心血管事件。另外，部分學者認為，青少年T2DM患者可能增加動脈硬化風險，李新等[7]學者研究結果表明，HOMA-IR是青少年新診斷T2DM患者動脈僵硬度增加的獨立危險因素，由此說明，糖尿病抵抗可能引起青少年T2DM患者早期血管病變。

1.3 其它因素

吸煙、營養(yǎng)過程、鍛煉等因素也是青少年T2DM發(fā)生的影響因素。郝兆虎[8]等學者研究結果表明，青少年時期吸煙、糖尿病發(fā)病年齡是糖尿病視網膜病變(Diabetic Retinopathy， DR) 的獨立危險因素。因此，需要積極預防青少年吸煙。

2 青少年2型糖尿病治療進展

2.1 藥物治療

糖尿病目前尚無根治方法，需綜合治療，當飲食、運動、藥物聯(lián)合皮下注射胰島素無法有效的控制血糖時，只能依靠胰島素泵來模擬胰腺的分泌功能，按照人體需要的劑量將胰島素持續(xù)地推注到使用者的皮下，保持全天血糖穩(wěn)定，縮短患者平均住院時間、減輕患者的痛苦、延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生。一旦診斷為2型糖尿病，改變生活方式的同時要開始藥物治療，包括二甲雙胍，胰島素單用或聯(lián)用。作為雙胍類的一種口服降血糖藥，二甲雙胍不僅能有效地使血糖降低，還可使糖尿病血管的并發(fā)癥減少，使胰島素抵抗改善。二甲雙胍從本質上糾正2型糖尿病，使肝臟由葡萄糖的輸出量增加，提升肌肉胰島素敏感性，降低循環(huán)中的葡萄糖、游離脂肪酸水平。二甲雙胍的降糖機制是直接作用于糖代謝的過程，促進糖的無氧酵解，增加外周組織如肌肉、脂肪等對葡萄糖的利用，使已受損的胰島β細胞功能受到保護，避免其深入受損，可長期地控制住糖尿病。如果患者代謝尚穩(wěn)定(HbA1c<9%并且無癥狀)，應以二甲雙胍開始治療，劑量開始以 500 mg/d×7 d，接下來的 3～4 周內逐漸每周增加 500 mg，直到 1000 mg，每日 2 次(也可以采用緩釋二甲雙胍制劑)。高威等學者在研究中給予A 組采用二甲雙胍，B 組采用胰島素，C 組采用胰島素聯(lián)合二甲雙胍，結果表明，C組患者治療16周后糖化血糖蛋白均低于治療前，治療后C組患者低于其他兩組，而且A 組血糖達標率為64.31%，B 組為50.21%，C 組為80.68%，對比具有顯著差異，認為胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療青少年T2DM患者，效果顯著，能夠有效控制血糖。Kelsey M M 等[9]學者給予女性青少年T2DM患者二甲雙胍+生活方式治療對其對月經和性激素的影響，探究青少年T2DM患者性別差異與性激素的關系，結果表明，治療組對基線間月經不規(guī)律無明顯影響在12個月和24個月時，月經不規(guī)律的頻率沒有顯示隨著時間的推移明顯改善。在整個隊列中，治療組對性激素或SHBG隨時間推移發(fā)生變化。認為，月經功能障礙與性激素、SHBG和AST的改變有關，二甲雙胍+生活方式治療隨著時間推移能夠有效改善胰島素抵抗，控制血糖。Dudkowski C 等[10]學者展開阿洛利普汀在兒童、青少年和成人2型糖尿病患者體內的藥動學和藥效學研究，結果表明，單次口服阿洛格列汀12.5或25 mg片劑給兒童、青少年和成人2型糖尿病患者后，兩組兒童受試者的血漿和尿藥代動力學大體相似。在兒科受試者中，在12.5～25 mg劑量之間觀察到 Cmax和AUC0-inf值按比例增加。認為，兒童受試者使用25mg的阿洛利普汀與DPP-4抑制相似，因此，此劑量推薦用于兒童3期試驗。

2.2 飲食治療

飲食治療指的是在確保患者得到維持身體機能影響的前提下，將原本的熱量減少，大約保持到原先的60%～85%。現(xiàn)階段，飲食治療在改善諸多慢性疾病中得到應用，既能夠有效控制體質量，而且有助于降低青少年T2DM患者血脂及空腹血糖水平，并且提高患者胰島素敏感性。給予青少年T2DM患者飲食治療，能夠提高肌肉組織率，降低脂肪比率，進而降低胰島素抵抗，提高胰島素敏感程度。李玉芳等學者研究結果表明，經過限制熱量飲食治療8周及24周后，青少年肥胖T2DM患者甘油三酯、總膽固醇、腰圍均較治療前明顯下降，而且極低熱量限食患者糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后2小時血糖(PPG)等指標下降最為明顯，認為限食治療能夠有效改善青少年肥胖T2DM患者血糖水平及脂代謝紊亂。國外一些學者在研究中主張改善青少年T2DM患者生活方式，Panuganti P 等[11]學者在研究中認為，公辦學校的學生認為采用一些衛(wèi)生行為可預防糖尿病(例如喝干凈的水、每天洗澡)，而私立學校的學生則有一種昂貴的生活方式(如在餐館吃飯、騎馬)預防糖尿病。為不同社會經濟階層的兒童和青少年制定干預策略，結果表明，干預后BMI均值為18.3 kg/m2，明顯高于干預前17.7 kg/m2，對比統(tǒng)計學意義。盡管干預后BMI高于干預前，但是在公立學校學生中，干預后青少年超重和肥胖比例由干預前56.5%下降到47.4%。

2.3 運動

Bjornstad P等學者研究表明，與非糖尿病的瘦人和肥胖同齡人相比，青少年T2DM的圓周應變(circumferential strain,CS)降低，同時有證據表明，心室質量和壁厚增加，高血壓和較高的靜息心率。此外，患有T2DM和肥胖的青少年都有心臟擴張的早期癥狀。而CS也與脂聯(lián)素、瘦素的縱向應變和循環(huán)測定峰耗氧量(VO2peak)有關，由此說明，青少年T2DM患者存在早期心臟損害，脂聯(lián)素與心肺適能相關。由此推測，可改善患者這心肺適能改善患者脂聯(lián)素。規(guī)律運動有助于控制血糖，減輕體重，減少心血管危險因素，提升幸福感，而且對糖尿病高危人群一級預防效果顯著。組合訓練成為近幾年新興的一種運動訓練形式，將幾種運動結合在一起，對試驗對象進行運動干預，包括多種運動方式。趙秀君等學者在研究中給予對照組有氧運動，干預組在此基礎上給予抗阻訓練方案，結果表明，干預組患者HbA1c、PPG均較治療前下降，認為抗阻訓練聯(lián)合有氧運動能夠有效幫助患者控制血糖。趙秀君等學者研究結果表明，干預組患者高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HbA1c、PPG均得到好轉，認為綜合運動訓練能夠有效促進青少年T2DM患者生化指標改善，而舒張壓、收縮壓、腰臀比等指標改善不顯著，認為原因在于訓練時間不夠。李冰學者研究結果表明，HbAIc、FPG均較治療前降低，而2hPG對比無明顯差異。

2.4 其它干預

隨著傳統(tǒng)的健康教育過程中，護士通常利用書面手冊、口頭形式介紹疾病的相關知識，不利于提高患者接受程度。基于微信平臺的全程健康教育對空間及時間限制較小，能夠利用視頻、圖片、文字、語音等多種形式介紹疾病知識，具有人性化及直觀等特點，進而使得患者更加容易接受。由于健康教育在功能鍛煉中的特殊角色，微信公眾號可能在以后的教育中具有重要的地位。在便利性上遠遠高于傳統(tǒng)的健康教育方式，擴展了健康教育的方法和深度。鄧學潔等學者在研究中利用智能手機進行行為干預，結果表明明，干預組生活質量、HbA1c均優(yōu)于對照組，認為利用智能手機行為干預過程中以微信為媒介，拉近醫(yī)患溝通距離，有助于控制血糖，提高患者生活質量。趙秀君等[12]學者在研究中利用集束化管理模式管理，結果表明，干預組HbAIc、FPG、2hPG都較對照組低。

3 結語

2型糖尿病是一種進展性疾病，臨床癥狀表現(xiàn)為肥胖癥、高血壓，若病情發(fā)展嚴重則易伴發(fā)大血管、微血管等癥狀，尤其在老年患者中，更易伴發(fā)腦梗死、糖尿病腎病等，從而威脅患者的生命安全。青少年肥胖已經成為我國嚴重的社會公共衛(wèi)生問題，導致青少年T2DM患者也隨之增多。基因是本病發(fā)生的重要因素，今后基因精準診斷及治療是重要研究方向，從根本上預防及治療青少年T2DM。