關于醫保基金監管模式創新思考

張坤 邢臺市城鄉居民基本醫療保險管理中心 基金監管科

一、創新醫保基金監管模式的意義

（一）可以改善醫保基金支出增長速度過快的現狀

在最近幾年中，我國的醫保基金支出增長速度很快，完全超過了基金結存的增長速度，也就是說，在實際運營中，醫保基金的持續能力比較弱。尤其是在老齡化不斷加深的大背景下，越來越多的老年人需要醫療救助，所以也就增加了這一基金的支出。

（二）可以解決欺詐騙保的問題

目前醫保基金中所存在的問題，公立醫院中，主要表現為重復收費或超標準收費、掛床住院、分解住院、超限制用藥和無指征化驗等。私立醫院中，主要表現為誘導住院、體驗式住院、無指征住院等現象，另外就是對醫療護理文書的書寫與實際情況不符，還有通過虛假增加治療項目來騙取醫保資金的情況。目前我國的醫保基金監管模式存在一些問題，所以才導致各種事情的發生，在這種情況下，就必須要對監管模式進行創新，更好地保障醫保基金的安全，讓這些基金能夠用到真正需要的人身上。

（三）可以提高醫保基金的實際使用效率

加強對醫保基金監管模式的創新，可以使醫保基金的使用效率更好地提升。如今醫保基金的利用效率較低，所以導致了一些資源的浪費。有些人因為有醫保，所以就小題大做，不僅造成了醫院的壓力，也導致了醫保基金的浪費，所以為了減輕醫院的壓力，使更多真正需要住院的患者得到應有的醫療照顧，就必須要加強創新。

二、目前醫保基金監管中存在的問題

（一）監管機構設置不合理

目前對于醫療機構的監管沒有健全的體系，我國有很多監管機構從屬于不同部門，很多時候會出現職責交叉的現象，在這種情況下，就影響到了信息的共享，也使得醫保基金的監管缺少統一管理，嚴重影響了實際效果。

（二）信息化建設落后

信息化是當今時代的一個主要趨勢，而如今的醫保基金監管中，信息化水平較低，這就嚴重影響到了監管效率的提升。很多監管機構仍然是利用人工來進行抽檢和控制，不僅效率低，還容易受到個人主觀因素的影響。所以要想做到全面監管，必須要加強信息化水平。

（三）缺少專業的監管人員

醫保基金的監管工作是具有較強專業性的，所以對于工作人員的能力和素質要求就比較高，而目前這些監管機構中的從業人員能力和責任心都不夠標準，這也會影響到實際的監管效率。相關單位在招聘人員時，沒有一個嚴格的制度要求，這就導致很多工作人員不符合崗位需求，進而導致在實際工作中出現偏差。

（四）沒有完善的制度保障

由于醫保局剛剛成立，醫保基金監管中沒有一個比較完善的制度作為約束，從基金運行，到資金預算、報銷制度、內控制度等各方面都存在欠缺，而且有些制度并沒有真正落實在實際工作中，這也嚴重影響到了監管工作的開展。

三、創新醫保基金監管模式的主要措施

（一）合理設計監管機構

在對監管機構進行設計時，首先要做到職權統一。由于不同部門的監管機構負責的監管內容不同，形成“馬路警察，各管一段”的現象，最好能將這些機構進行整合，使得對醫保基金的單一監管，變成對醫療行為，藥品的統一監管，這樣才能形成合力，使整個監管工作更加順暢。

（二）加強信息化建設

如今是信息化高速發展的時代，所以我們也可以在醫保基金的監管工作中融入信息化內容，提高監管工作的信息化水平。在進行集約化部署的建設時，可以通過政務云平臺和外網來完成這一工作，這樣能夠將財政、公安、稅務、市場、監管以及扶貧等各部門之間的信息進行對接，從而更大范圍內的實現信息資源共享，使審核監控系統更為完善。

（三）加強監管隊伍的建設

加強監管隊伍的建設，首先就是要招聘具有專業知識的管理人員，這樣才可以在開展工作的過程中更加順利，不斷提高監管工作的實際水平。另外，要對這些人員進行合理的分工，讓他們能夠在工作的過程中發揮自身的價值；同時還要進行定期培訓，不斷增強監管人員的責任意識，讓他們能夠切實在工作中履行自身的職責。

（四）制定完善的制度作為保障

加強監管工作的實際質量和水平，其中最關鍵的環節就是有一個完善的制度作為保障。首先，這一制度應該滿足國家在醫保基金監管方面的相關需求，在法律允許的范圍內來制定相關條例。在這一監管制度中，要對監管的主體、客體以及各方職責進行明確規定，不同的監管機構要根據自身的實際情況來進行設計和調整，這樣才能夠使制度更合理的應用在實際工作中，增加可行性。

（五）加強社會監督

同時也要加強社會監督，引入“媒體、第三方審計機構、醫保義務監督員”等措施，對外公布舉報電話，同時積極鼓勵群眾對欺詐騙保行為進行監督和舉報，對舉報查證屬實的，要給舉報人相應的獎勵，以這樣的方式來優化醫療環境。

四、總結

總而言之，加強對于醫保基金的監管，是推動醫保事業不斷發展的重要方式之一，這一基金的監管質量直接影響到了人民的日常生活，所以必須要加以重視，并在不斷的社會發展中及時進行適當調整，使其能夠一直與社會的發展相適應。