經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石患者的效果

朱健

崇義縣人民醫(yī)院 (江西崇義 341300)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)自2001年推行至今，已經(jīng)歷了四孔至單孔的發(fā)展歷程[1]。三孔相對四孔可減少右腋前線戳孔，術(shù)者術(shù)程及損傷明顯減低。國外學(xué)者將三孔改良為兩孔，經(jīng)右肋弓下建立輔助操作孔完成膽囊切除，但該術(shù)式需固定牽引，剝離膽囊耗時(shí)長，操作困難，尚未被臨床采納。而后，國外學(xué)者經(jīng)三通道穿刺套管實(shí)現(xiàn)經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)，改良了兩孔操作[2]。本研究旨在比較腹腔鏡三孔膽囊切除術(shù)與經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院肝膽外科2016年1—12月收治的膽結(jié)石患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與試驗(yàn)組，各44例。試驗(yàn)組男25例，女19例；病程0.5～3.0年，平均(1.7±1.3)年。對照組男26例，女18例；病程1.0～2.5年，平均(1.7±0.8)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意；排除近期炎性反應(yīng)發(fā)作、上腹手術(shù)史致腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連、嚴(yán)重肥胖患者。

1.2 方法

器械準(zhǔn)備：腹腔鏡選取美國Stryker生產(chǎn)的II88i型，單孔腹腔鏡器械選取浙江杭州康基醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的KJ-103型；其余為常規(guī)器械。

對照組實(shí)施腹腔鏡三孔膽囊切除術(shù)：患者行常規(guī)氣管插管全身麻醉，術(shù)者及助手分別站于患者左右側(cè)，于臍緣10 mm、劍突下10 mm、右鎖中線肋緣下5 mm處置入腹腔鏡、電鉤、膽囊抓鉗，由術(shù)者一人完成手術(shù)，助手扶鏡。

試驗(yàn)組實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，術(shù)者站立于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，位置偏向頭部；術(shù)者依據(jù)患者肚臍形狀做弧形或縱切口，切口大小1.5～2.0 cm，將套管針(Tcocar)5 mm、10 mm從切口處置入 ,氣腹針從5 mm的套管針中置入，建立人工氣腹，將氣腹針退出后，將腹腔鏡從10 mm套管針中置入，同時(shí)，從套管針(10 mm)置入相關(guān)手術(shù)器械，例如分離鉗、抓鉗等，對患者的腹腔用腹腔鏡進(jìn)行探查，找出患者的膽囊三角，并將其分離，保證膽囊的充分暴露，充分游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，以Hem-o-lok夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，以鈦夾夾閉膽囊管近端，行膽囊管切斷分離，后以Hem-o-lok夾閉近端膽囊動(dòng)脈，沿膽囊床剝離膽囊，進(jìn)行創(chuàng)面止血操作；切除膽囊后從臍口處取出，用可吸收先對切口處進(jìn)行縫合，用含有利多卡因(濃度為1%)敷料對患者的手術(shù)切口進(jìn)行局部封閉，術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染治療。

1.3 臨床評價(jià)

比較兩組手術(shù)情況(術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用)及術(shù)后并發(fā)癥(膽瘺、腹腔感染、膽管受損、切口疝)、腹壁美觀滿意度(以問卷形式調(diào)查[3])。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及腹壁美觀滿意度比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，腹壁美觀滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及腹壁美觀滿意度比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢[4]。近年來有較多研究探討單孔及三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，但褒貶不一。部分學(xué)者認(rèn)為單孔條件下器械進(jìn)入腹腔操作受限，且操作者難以控制器械進(jìn)入腹腔的距離和深度，導(dǎo)致器械所置部位集中，相互干擾[5]。而三孔操作可有效避免上述問題，術(shù)中操作便捷，但也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)。

本研究就三孔及單孔操作的應(yīng)用效果進(jìn)行探討得知，單孔腹腔鏡術(shù)式具有以下優(yōu)勢。(1)術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快：術(shù)者于患者雙腿間站立，術(shù)中僅單一取孔，可保證充足的操作空間，減少操作孔及術(shù)中創(chuàng)傷，患者術(shù)后出血少，恢復(fù)快。(2)術(shù)后并發(fā)癥少：單孔操作下器械活動(dòng)范圍小，可減少不必要的腹腔內(nèi)臟損傷，膽囊自臍部取出后單一縫合切口，可降低切口疝發(fā)生率及術(shù)后感染率。(3)腹部美觀度高：經(jīng)臍單孔入路切口隱蔽，創(chuàng)可貼對攏后皮膚愈合良好，術(shù)后瘢痕淺，較三孔術(shù)式可減少操作孔所致瘢痕數(shù)目，減輕瘢痕深淺度。(4)單孔術(shù)式取10 cm觀察孔，可保證器械活動(dòng)度，減少器械所置部位集中所致相互干擾。目前，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)尚處于臨床探索階段，未完全普及且應(yīng)用時(shí)間較短，故存在一定局限性，需加強(qiáng)術(shù)前評估。臨床多將膽囊壁厚<5 mm，膽囊>45 mm×15 mm且<120 mm×40 mm，無結(jié)石嵌頓，膽囊與周圍組織無粘連或僅呈膜性粘連作為手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)及適應(yīng)證。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)注意以下問題：(1)安裝軟質(zhì)多通道轉(zhuǎn)換器時(shí)不可暴力操作；(2)術(shù)者可經(jīng)空間調(diào)整保持術(shù)中視野，避免器械相互影響，術(shù)中需默契配合；(3)膽囊前三角區(qū)暴露不滿意可經(jīng)后三角入路解剖；(4)膽囊三角解剖時(shí)需將三角內(nèi)所有組織掏空；(5)膽囊剝離、牽拉時(shí)動(dòng)作輕柔，以減少創(chuàng)面出血；(6)分離膽囊時(shí)切忌大塊截割，防止膽汁留出及結(jié)石墜落。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對三孔法可縮短膽結(jié)石患者的住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，提升患者滿意度，且安全性較高。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)需側(cè)重術(shù)前病例選取，若術(shù)中異常需及時(shí)轉(zhuǎn)開腹。