微創跗骨竇小切口與傳統L形切口治療跟骨骨折患者的療效比較

付斌紅

南昌縣人民醫院 (江西南昌 330200)

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，因跟骨解剖結構復雜，骨折嚴重破壞跟距關節，關節僵硬、粘連，導致骨刺形成、愈合畸形；此外，其表面軟組織薄弱，抵抗力差，軟組織挫傷嚴重，若治療方法不當預后極差[1]。隨著臨床治療方法及技術的不斷更新，根據患者的損傷情況、骨折類型等選擇有效的治療方法，對改善患者預后具有重要意義[2]。本研究旨在比較微創跗骨竇小切口與傳統L形切口治療跟骨骨折患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年5月我院收治的63例跟骨骨折患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組(31例)和試驗組(32例)。對照組男20例，女11例；年齡23～45歲，平均(34.25±3.21)歲；左側18例，右側13例；Sanders分型Ⅱ型8例，Ⅲ型18例，Ⅳ型5例。試驗組男19例，女13例；年齡23～45歲，平均(34.28±3.27)歲；左側18例，右側14例；Sanders分型Ⅱ型7例，Ⅲ型17例，Ⅳ型8例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：經X線影像資料確診；患者及家屬均自愿參加。排除標準：其他部位骨折；伴有糖尿病；凝血功能異常；存在手術禁忌證。

1.2 方法

患者入院后均給予冰敷、抬高患肢、消腫藥物等治療，待腫脹消退后予以手術治療。患者取健側臥位，常規消毒、脊髓麻醉成功后進行手術。

對照組開展傳統L形切口：切口自外踝上方4橫指處縱行向下，在外踝下方2.5 cm處外側皮膚與足底皮膚相交處呈120°弧形折轉，然后向前到達第五跖骨基底部，經皮膚直接切至跟骨外側壁處，暴露跟骨及距下關節面；復位下關節后關節面，恢復關節面對合復位，恢復B?hler角，將距骨關節面作為模板，復位后骨關節面，完全復位后選擇合適的跟骨鋼板，預彎后置入，必要時置入骨條，以螺釘固定碎骨各骨塊，全層縫合皮瓣。

試驗組開展微創跗骨竇小切口：切口4 cm，由腓骨尖至跟骨前突，平行于足底，于腓骨下方，行銳性分離暴露骨折端。糾正內翻畸形，恢復高度，將根骨結節與相對完整的載距突骨塊利用空心螺釘固定，斯氏針牽引輔助固定跟骨結節與載距突骨塊，恢復后關節面，擠壓膨出的外側壁使其復位；根據具體情況選擇合適的鋼板，骨膜下對周圍皮膚稍做游離，跗骨竇鋼板緊貼距下關節面放置，鎖定螺釘固定，骨折嚴重時加用空心螺釘輔助固定，有效固定，沖洗傷口并關閉，皮片引流，外踝下放置壓力墊并加壓包扎。術后接受抗感染治療，并給予系統鍛煉指導。

1.3 臨床評價

根據美國矯形外科足踝協會(American Orthopedic Foot & Ankle Society,AOFAS)評分[3]評估治療效果，內容包括功能、疼痛、外觀、活動度等，滿分100分，分值與足功能呈正相關。優秀(≥90分)：疼痛消失，可正常行走，恢復正常生活與工作狀態；良好(<90且≥75分)：疼痛感基本消失，步態正常，能夠進行正常工作及生活；可(<75且≥50分)：行走時伴疼痛感明顯，伴跛行；差(<50分)：臨床癥狀未見好轉。優良率=(優秀例數+良好例數)/總例數×100%。比較兩組術中出血量、術后引流量、手術時間及住院時間。分別于手術前后對骨折部位進行X線檢查，根據影像學資料測量跟骨B?hler角及Gissane角。統計兩組發生感染、皮緣壞死及創傷性關節炎等情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 治療效果

試驗組治療效果略高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組治療效果比較 [例(%)]

2.2 手術相關情況

試驗組手術時間及住院時間均短于對照組，術中出血量與術后引流量均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術相關情況比較

2.3 B?hler角、Gissane角

術后，兩組B?hler角、Gissane角均增大，且試驗組略高于對照組，差異均無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組B?hler角、Gissane角比較

2.4 并發癥發生情況

試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

跟骨骨折發生后，若患者不能獲得及時有效的治療，易導致骨折部位畸形愈合、足弓塌陷、跟腱攣縮，對足的穩定性造成嚴重損傷。此外，距下關節面不平整導致創傷性關節炎，最終導致患者行走困難[4-5]。因此，跟骨骨折患者治療的關鍵是重建關節面結構，恢復跟骨的高度、寬度、長度及跟骰關節解剖關系。

本研究結果顯示，兩組治療效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩組B?hler角、Gissane角均增大，且試驗組略高于對照組，但差異均無統計學意義(均P>0.05)。試驗組手術時間及住院時間短于對照組，術中出血量與術后引流量少于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。由此可見，微創跗骨竇小切口治療跟骨骨折在一定程度上可提高療效，減少出血量，降低術后并發癥，促進健康恢復。

傳統的L形切口入路，術中將腓腸神經及肌腱包裹在皮瓣內，有效保障軟組織血供，避免神經損傷，切口相對較大，能夠清晰暴露骨折線，手術操作視野開闊，便于放置鋼板螺釘，固定牢固，利于復位；但其僅能暴露骨折線，無法清晰暴露關節面；且術中剝離創面較廣泛，易導致跟股外側血供遭到破壞；加之術中通過放置鋼板固定，質地堅硬，易撞擊距下關節面，產生劇烈疼痛。臨床諸多案例表明，患者術后常出現創傷性關節炎，這對患者造成了二次損傷，隨著醫學技術的發展，臨床該種手術方案逐漸被新的技術所取代[6-8]。

微創跗骨竇小切口治療跟骨骨折，手術創傷小，實現切口最小化，暴露視野清晰，手術操作簡便，手術時間較短，對周圍軟組織損傷較小，術中出血量少，且術中不需要植骨，利于患者術后愈合。臨床試驗結果表明，其術后并發癥較少，患者預后較好[9-11]。黃晟等[12]研究表明，與傳統L形切口鋼板內固定相比，改良經跗骨竇鋼板固定治療跟骨骨折在減輕疼痛、穩定關節活動度等方面的效果較好，能使跟骨關節面具有更強的穩定性，與本研究結果相似。

綜上所述，微創跗骨竇小切口治療跟骨骨折療效類似于傳統的L形切口入路手術，但能減少出血量，降低術后并發癥發生率，促進患者快速康復。