脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)在膿毒癥合并肺損傷患者液體管理中的應(yīng)用

陳小燕，蔡志仕(通信作者)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 (福建福州 363000)

膿毒癥是由感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，具有較高的病死率，病情進(jìn)展易損傷器官功能，危害患者生命安全，且醫(yī)療費(fèi)用較高，增加了患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)臨床常用于指導(dǎo)液體管理，方法簡(jiǎn)便易操作，但易受多種因素干擾而影響測(cè)量結(jié)果。脈搏指示連續(xù)心排出量(PiCCO)監(jiān)測(cè)可反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，在液體復(fù)蘇治療中應(yīng)用廣泛。本研究旨在探討PiCCO監(jiān)測(cè)在膿毒癥合并肺損傷患者液體管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年3月在我院進(jìn)行治療的膿毒癥合并肺損傷患者82例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各41例。對(duì)照組男24例，女17例；年齡45～69歲，平均(58.34±5.26)歲；肺部感染16例，血行性感染9例，泌尿系統(tǒng)感染8例，腹腔感染8例。試驗(yàn)組男25例，女16例；年齡45～68歲，平均(58.47±5.35)歲；肺部感染17例，血行性感染8例，泌尿系統(tǒng)感染9例，腹腔感染7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神

異常且不能配合治療的患者；重型顱腦損傷患者。

1.2 方法

兩組均于右側(cè)頸內(nèi)靜脈行中心靜脈置管術(shù)，并通過床邊胸片確保在右心房開口處置入中心靜脈導(dǎo)管尖端；治療依據(jù)《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》。

對(duì)照組依據(jù)CVP監(jiān)測(cè)進(jìn)行液體管理：保持CVP 8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，若CVP>12 mmHg，則限制補(bǔ)液，若CVP<8 mmHg，則予以補(bǔ)液；并采用血管活性藥物治療。

試驗(yàn)組依據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)進(jìn)行液體管理，具體措施如下。(1)監(jiān)測(cè)：增加股動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，置管完成后，對(duì)平均動(dòng)脈壓(MAP)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，參數(shù)包括外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、每搏量變異(SVV)、胸腔內(nèi)血容積(ITBV)、血管外肺水(EVLW)、心室舒張末期容積(GEDV)、心排血指數(shù)(CI)、心排出量(CO)。(2)治療：若ITBV<850 ml/m2，EVLW<7 ml/kg，需積極補(bǔ)液；若ITBV>1 000 ml/m2，EVLW<10 ml/kg，需限制補(bǔ)液；若EVLW>10 ml/kg，需限制補(bǔ)液，并通過利尿劑以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；依據(jù)參數(shù)調(diào)整血管活性藥物多巴酚丁胺劑量，使尿量≥0.5 ml/(kg·h)，MAP≥65 mmHg，EVLW<10 ml/kg，SVV<10%，CI>3.0 L/(min·m2)，ITBV≥850 ml/m2且≤1 000 ml/m2，GEDV≥680 ml/m2且≤800 ml/m2；依據(jù)SVRI指標(biāo)調(diào)整血管活性藥物去甲腎上腺素劑量。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)分別于治療前、治療后3 d檢測(cè)兩組CVP、MAP、血乳酸水平。(2)觀察并記錄兩組住ICU時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

治療前，兩組CVP、MAP、血乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3 d，兩組CVP、MAP均升高，血乳酸水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后3 d，試驗(yàn)組CVP、MAP均高于對(duì)照組，血乳酸水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 轉(zhuǎn)歸指標(biāo)

試驗(yàn)組住ICU時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較

3 討論

膿毒癥多發(fā)生于重癥患者，發(fā)病原因與膿腫、腦膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、肺炎等有關(guān)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸急促、心動(dòng)過速、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肺損傷、休克等，加重患者生理及心理負(fù)擔(dān)。

膿毒癥患者存在較高的血管通透性，加之血管舒張及收縮功能異常，早期存在組織器官低灌注，血容量下降，其治療的關(guān)鍵在于早期容量復(fù)蘇，可有效提高心臟前負(fù)荷及心輸出量，改善組織細(xì)胞缺氧狀態(tài)，進(jìn)而減少臟器損傷[3]。在液體復(fù)蘇過程中，液體過多會(huì)引起肺水腫，血容量缺失會(huì)導(dǎo)致休克、低血壓，需準(zhǔn)確把握液體管理的時(shí)機(jī)，明確參數(shù)變化情況，進(jìn)而科學(xué)合理地補(bǔ)液，確保治療過程安全。

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)進(jìn)行液體復(fù)蘇具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，治療后3 d，試驗(yàn)組MAP、CVP均高于對(duì)照組，血乳酸水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組住ICU時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明膿毒癥合并肺損傷患者采用PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體管理效果較好，可顯著縮短治療時(shí)間，利于患者轉(zhuǎn)歸。

目前，臨床可通過CVP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體管理，但機(jī)械通氣、胸腔內(nèi)壓、心血管順應(yīng)性等因素均影響檢測(cè)結(jié)果，且對(duì)心臟前負(fù)荷及心排出量不敏感[4]。PiCCO監(jiān)測(cè)是近年來新興的方法，具有精確、簡(jiǎn)單、低風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，可用于監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷，同時(shí)可獲取EVLW、GEDV、ITBV等參數(shù)，其數(shù)據(jù)的精確性可增強(qiáng)補(bǔ)液管理質(zhì)量，幫助患者身體康復(fù)；PiCCO彌補(bǔ)了常規(guī)補(bǔ)液管理的不足，EVLW指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可較好地反映肺水腫，對(duì)于并發(fā)肺損傷的患者具有積極意義[5]；PiCCO監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)血管活性藥物的使用及液體復(fù)蘇中具有更高的準(zhǔn)確性及客觀性，可幫助組織器官合理接受液體輸注，降低肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，縮短住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，降低醫(yī)療支出，減輕患者及其家庭負(fù)擔(dān)[6]。

綜上所述，膿毒癥合并肺損傷患者采用PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體管理效果較好，可顯著縮短治療時(shí)間，利于患者轉(zhuǎn)歸。