復(fù)發(fā)鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療的效果

梁德川，林玉宗，李瑞鋒，徐建，孫爭強(qiáng)，邱家烷，林劍輝，李小陽

福建省泉州市光前醫(yī)院腫瘤放療一區(qū) (福建泉州 362321)

鼻咽癌是我國南方地區(qū)最常見的癌癥，約占我國癌癥總數(shù)的18%，常見發(fā)病部位為鼻咽后側(cè)，或咽部凹陷，或“羅森米勒窩”[1]。放療是利用電離輻射的一種治療方法，同時也是首選的治療鼻咽癌患者的手段，但是首次放療后20%～40%患者存在局部復(fù)發(fā)，70%～80%的疾病復(fù)發(fā)發(fā)生于放療后的2～3年，并且由于生理學(xué)上鼻咽解剖位置的特殊性，增加了放療的難度，腫瘤對放射治療的毒副反應(yīng)也與其大小有關(guān)[2-3]。調(diào)強(qiáng)放療是一種利用先進(jìn)的高精度放射線的治療方法，可以顯著增強(qiáng)將治療體積與凹形腫瘤形狀相結(jié)合的能力，通過控制或調(diào)節(jié)輻射束的強(qiáng)度，輻射劑量與腫瘤的3D形狀一致[4]。輻射劑量強(qiáng)度在總腫瘤體積附近升高，而相鄰正常組織中的輻射減少或完全避免。與傳統(tǒng)放射治療相比，調(diào)強(qiáng)放療導(dǎo)致更好的腫瘤靶向，減少毒副反應(yīng)和改善治療結(jié)果，降低對周圍組織器官的損傷風(fēng)險。對于初診的鼻咽癌患者，調(diào)強(qiáng)放療腦干有明確的限量。但是對于復(fù)發(fā)鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療腦干的限量尚無明確的說明，這與腦干作為生命中樞的位置有關(guān)，與患者的生命質(zhì)量密切相關(guān)。在放射治療計劃中醫(yī)師會注意對腦干、脊髓的保護(hù)，特別是復(fù)發(fā)的病例，故臨床腦干放射性損傷發(fā)生率極低。但是在控制腫瘤與保護(hù)腦干之間，有時候需要臨床醫(yī)師取舍[5]。本研究回顧性分析復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的調(diào)強(qiáng)放療計劃并評估腦干的受量，旨在為復(fù)發(fā)鼻咽癌患者腦干的限制劑量提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月醫(yī)院治療的14例復(fù)發(fā)鼻咽癌患者作為研究對象，其中男7例，女7例；平均年齡58歲；按照中國鼻咽癌2008臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，T1期0例，T2期0例，T3期6例，T4期8例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)鼻咽活檢、淋巴結(jié)活檢，或穿刺細(xì)胞學(xué)檢測，或CT/MRI檢查證實為復(fù)發(fā)，KPS評分≥70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲的患者；合并冠心病、肝腎功能不全、二重癌的患者。

1.2 設(shè)備及CT模擬定位

患者均采用醫(yī)科達(dá)Precise直線加速器進(jìn)行放射治療，放射源為6 MV-X線，包括逆向計劃設(shè)計系統(tǒng)、MLC(由40對1.0 cm×1.0 cm的小葉片組成)、調(diào)強(qiáng)(由小葉片是否進(jìn)駐射野內(nèi)的進(jìn)駐時間長短來實現(xiàn))。患者均使用頭頸肩膜結(jié)合真空墊的方式進(jìn)行體位固定，然后進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，CT掃描層距和層厚均為0.3 cm，將CT圖像輸入Pinnacle 3.0治療計劃設(shè)計系統(tǒng)，在每一層面勾畫腫瘤靶區(qū)，定義危及器官(OAR)，包括脊髓、腦干、視交叉、兩側(cè)視神經(jīng)和腮腺等。

1.3 劑量體積直方圖(DVH)分析

利用DVH對腦干劑量進(jìn)行分析，對計劃靶區(qū)分別接收計劃量的35%、40%、45%、50%以上的處方劑量，同時統(tǒng)計腦干最大劑量、腦干平均劑量，并計算其平均值、極值和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 治療效果評估

放療結(jié)束后，對患者進(jìn)行鼻咽鏡、鼻咽MRI、頸部MRI等>相關(guān)檢查，且通過相關(guān)的檢測結(jié)果對患者治療效果進(jìn)行評估，并觀察患者腦干毒副反應(yīng)(包括口干、吞咽疼痛、聽力下降、皮膚和黏膜反應(yīng)、皮膚纖維化發(fā)生、吞咽困難)情況。

2 結(jié)果

2.1 DVH分析

14例患者腦干最大劑量為(48.46±7.18)Gy，腦干平均劑量為(26.54±9.64)Gy，V35、V40、V45、V50分別為(2.63±5.06)cm3、(8.47±13.32)cm3、(14.71±22.5)cm3、(21.21±28.9)cm3，見表1。

表1 14例患者的腦干劑量學(xué)

2.2 隨訪和臨床療效分析

14例患者調(diào)強(qiáng)放療后的中位隨訪時間為24.5個月(3～64個月)，2例放療后6個月死于鼻咽大出血；1例(首程治療后6年復(fù)發(fā))放療后3個月出現(xiàn)四肢麻木，經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳、聲嘶、面癱、偏癱，最后死于肺部感染；3例放療后腦脊液鼻漏，其中1例死于意外，2例目前均帶瘤生存；2例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)過放療后帶瘤生存；2例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，已死亡；另外4例未見腫瘤復(fù)發(fā)；中位復(fù)發(fā)時間為15個月；復(fù)發(fā)鼻咽癌患者1年內(nèi)控制率為85.7%。

2.3 放射和腦干毒副反應(yīng)分析

14例患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療后，其中1例2年后出現(xiàn)腦干損傷，見圖1～3。

圖1 腦干左側(cè)T2高信號

圖2 腦干右側(cè)T2高信號

圖3 腦干左側(cè)T2flair高信號

2.4 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的腦干劑量學(xué)分析

通過對以上結(jié)果進(jìn)行分析得出，鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療的總劑量依照治療的靶區(qū)和分期以及患者的一般狀況、病理類型、對放療的反應(yīng)等進(jìn)行確定。

鼻咽癌患者的放療總劑量指靶區(qū)內(nèi)劑量參考點的吸收劑量，不同的人可能有差異，一般采用80%～90%等劑量曲線的劑量。常規(guī)分割認(rèn)為鼻咽癌患者的鼻咽部放療總劑量為70～80 Gy/35～40次，不同分期的鼻咽癌患者的放療的總劑量有不同，1期根治劑量可以是70 Gy，2期以上根治劑量可以是75～80 Gy或者更高。頸部的放療劑量與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯的關(guān)系，預(yù)防劑量一般認(rèn)為是50～55 Gy，<2 cm淋巴結(jié)可以是60～70 Gy，>2 cm淋巴結(jié)要求70 Gy以上。此外，放療的方式與放療劑量也存在關(guān)系，如適行放療的劑量可以高一些。

3 討論

目前，國內(nèi)外關(guān)于鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的研究較多，但基本多是研究初次放射治療，對于復(fù)發(fā)再程調(diào)強(qiáng)放療的研究較少。放療是鼻咽癌患者的主要治療方式，通過MRI技術(shù)指導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療和腫瘤定位顯著改善了治療結(jié)果，尤其是對鼻咽癌的局部控制。然而，調(diào)強(qiáng)放療后的局部復(fù)發(fā)仍然是治療失敗的主要方式。約有10%的患者，特別是最初出現(xiàn)T3或T4期病變的患者，繼續(xù)通過放療也有可能導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。陸佳揚等[6]研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)強(qiáng)放療在提高腫瘤靶區(qū)劑量的同時，比常規(guī)化療技術(shù)對鼻咽周圍等重要器官的保護(hù)效果要好，本研究結(jié)果與其研究結(jié)果類似。李齡等[7]在研究鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療療效及局部復(fù)發(fā)的劑量學(xué)因素分析中獲得高度精確的劑量分布和靶區(qū)周圍的劑量梯度，極大地提高了劑量分布的科學(xué)性，降低了周圍組織器官的受照劑量，對正常組織器官進(jìn)行了有效的保護(hù)。董淑德等[8]通過使用調(diào)強(qiáng)放療對復(fù)發(fā)鼻咽癌患者進(jìn)行再程放療，顯著提高了復(fù)發(fā)鼻咽癌的靶區(qū)劑量，降低了鄰近敏感器官的劑量，局部控制率有所增高。對于在初次放療后發(fā)生局部復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者，調(diào)強(qiáng)放療仍然是最重要的治療方式。

我院作為一家基層醫(yī)院，于2006年開始開展調(diào)強(qiáng)放療，但是由于我院處于偏遠(yuǎn)落后地區(qū)，患者復(fù)診意識薄弱，往往是病情嚴(yán)重了，才來就診，導(dǎo)致rT3/T4的就診患者較多，嚴(yán)重影響復(fù)發(fā)患者的預(yù)后。晚期復(fù)發(fā)鼻咽癌患者在提高腫瘤控制劑量的同時，腦干受量明顯增高。本研究中1例患者出現(xiàn)放射性腦干損傷，腦干最大劑量達(dá)55.53 Gy，腦干V50達(dá)13.23 cm3，與患者放射性腦干損傷有一定的關(guān)系，建議鼻咽腫瘤復(fù)發(fā)時間>5年的患者，腦干的受量盡可能的低，在可控制腫瘤的同時，腦干受量盡量低，最好Dmax不應(yīng)>50 Gy，甚至更低。但是DVH中，因其劑量分布空間信息的缺失、不能區(qū)分器官內(nèi)亞部位或?qū)哟伍g在功能和解剖上的差別，所以在分析上有其局限性。本研究病例數(shù)少，隨訪時間短，今后將進(jìn)行長期的隨訪，以評估腫瘤的局部控制率及腦干的長期毒副反應(yīng)。靶向治療作為一種新的生物治療手段，如尼妥珠單抗聯(lián)合放療在鼻咽癌患者的根治中有確切的療效，新型靶向藥物的研發(fā)將為復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的治療提供新的治療策略，且新的藥物的研發(fā)也將對放射性損傷有進(jìn)一步治療效果。同時，在基層醫(yī)院工作中，還應(yīng)加強(qiáng)對患者的復(fù)查、隨訪教育工作，督促患者定期復(fù)查，早期發(fā)現(xiàn)病變，提早干預(yù)，提高治療效果。