全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定治療老年人股骨頸骨折的療效比較

路曉 徐楊俊 鄭衛(wèi)平 周金軍 姜定君 武霞*

臨床上，老年人的股骨頸骨折是多發(fā)病。隨著全球人口老齡化，老年人占比在持續(xù)增長(zhǎng)，而股骨頸骨折的發(fā)病率也如期增長(zhǎng)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)置材料的改善和外科技術(shù)的發(fā)展，股骨頸骨折的外科治療技術(shù)已得到廣泛認(rèn)可。常見(jiàn)的外科治療包括開(kāi)放或閉合復(fù)位加壓的空心螺釘內(nèi)固定和人工半/全髖置換。受預(yù)期壽命、術(shù)前生活能力、精神狀態(tài)、術(shù)后功能恢復(fù)和生活質(zhì)量等的影響，進(jìn)行內(nèi)固定的患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死和股骨頸骨不連的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此二次手術(shù)的可能性較大，而患者難以接受。此外，還存在如全髖關(guān)節(jié)置換使用壽命短和假體移位的問(wèn)題［1］。先前有研究表明，影響股骨頸骨折治療狀況的因素包括骨折移位、患者年齡、風(fēng)險(xiǎn)狀況、功能要求，認(rèn)知功能和身體生理狀況［2-3］。另外，隨著人類(lèi)預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，疾病的多樣性和復(fù)雜性，患者預(yù)期壽命增長(zhǎng)或者減短，使得臨床醫(yī)生難以進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。除非有外科手術(shù)的禁忌證，否則對(duì)Garden I 型或者Garden II 型患者只能進(jìn)行手術(shù)治療。本研究旨在表明Garden I 型或Garden II 型股骨頸骨折患者采取全髖關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定的不同結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行研究后，本回顧性研究于2016 年10 月至2019 年5 月在本院開(kāi)展。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80 歲的患者，Garden I 型或者II 型股骨頸骨折，接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)或閉合復(fù)位加壓空心釘內(nèi)固定手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜60 歲或＞80 歲的患者，下肢任何部位有開(kāi)放性粉碎性骨折或多處骨折史的患者，或先前有下肢手術(shù)史的患者。按照手術(shù)方法，患者被分為全髖關(guān)節(jié)置換組（第1 組，n=40）和內(nèi)固定組（第2 組，n=39）。第1 組中男11 例，女29 例；年齡64～76 歲，平均（70.75±6.07）歲。患者使用髖關(guān)節(jié)假體、髖臼螺釘、陶瓷球頭（Dragonbio，中國(guó)武漢）和BENCOX 三角頭進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。第2 組中男27 例，女12 例；年齡62～78 歲，平均（70.36±7.93）歲。采用7.3mm 空心加壓螺釘（MEDIOX，Eger，匈牙利）固定骨折。所有手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。兩組患者患高血壓、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和冠心病狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 （1）第1 組：全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉后，通過(guò)改良的Hardinge 方法在側(cè)臥位置進(jìn)行手術(shù)。沿股骨大轉(zhuǎn)子逐層切開(kāi)皮膚以暴露髖關(guān)節(jié)，取出股骨頭，去除髖臼周?chē)浌呛蛨A韌帶，并使用銼刀將髖臼軟骨從小到大磨細(xì)。外展40°～45°，前傾15°～25°。然后根據(jù)銼刀的大小，放置合適的帶內(nèi)襯的髖臼杯，然后在前傾10°～15°時(shí)進(jìn)行股骨擴(kuò)髓。根據(jù)髓腔銼的大小，放置適當(dāng)?shù)墓晒羌袤w以安裝股骨頭試模進(jìn)行復(fù)位，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。在無(wú)脫位趨勢(shì)后，正式安裝股骨頭假體，并再次檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。無(wú)脫位趨勢(shì)后，清洗傷口，放置負(fù)壓引流管，并逐層縫合皮膚，然后加壓包扎。（2）第2 組：全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉后，在水平位置進(jìn)行C 型臂X 線機(jī)透視下輔助閉合復(fù)位。經(jīng)過(guò)解剖復(fù)位，常規(guī)消毒和無(wú)菌單懸垂后，在股骨大轉(zhuǎn)子以下3～4cm 處平行于股骨頸經(jīng)皮鉆導(dǎo)針，該導(dǎo)針平行于股骨頸軸線和前傾角。確定位置后，以平行和三角形的方式鉆出三個(gè)導(dǎo)針。再次確認(rèn)角度和位置后，沿導(dǎo)針經(jīng)皮切開(kāi)一個(gè)小切口（約1cm 長(zhǎng)），并在套筒的保護(hù)下用空心鉆擴(kuò)大鉆孔。深度檢測(cè)后，將合適的空心螺釘擰入骨骼，螺釘尖端位于關(guān)節(jié)表面下方約0.5～1cm，而不會(huì)穿透關(guān)節(jié)表面。其他兩個(gè)螺釘也以相同的方式沿其他兩個(gè)導(dǎo)針擰緊，在確認(rèn)角度和深度位置滿(mǎn)意后將導(dǎo)針拔出，然后常規(guī)縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組療效：手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間。（2）兩組術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成、骨不連。（3）：兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能（Harris 評(píng)分）：滿(mǎn)分100 分，＞90 分為優(yōu)良，80～89 分為較好，70～79 分為尚可，＜70 分為差。統(tǒng)計(jì)兩組3、6、12 個(gè)月Harris 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較（）

表1 兩組療效比較（）

變量 第1組（n=40） 第2組（n=39） P值手術(shù)時(shí)間（min） 120.06±20.52 53.96±9.58 ＜0.0001出血量（ml） 316.21±30.82 28.36±9.75 ＜0.0001手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm） 12.81±2.62 3.05±1.03 ＜0.0001住院時(shí)間（d） 16.64±5.36 14.71±4.14 0.08術(shù)后活動(dòng)時(shí)間（d） 6.35±2.52 58.64±6.38 ＜0.0001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

2.3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能（Harris 評(píng)分）比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能（Harris評(píng)分）比較［分，（）］

Harris評(píng)分 第1組（n=40） 第2組（n=39） P值3個(gè)月 81.96±1.21 65.63±1.26 ＜0.0001 6個(gè)月 86.66±1.09 72.15±2.01 ＜0.0001 12個(gè)月 90.65±2.69 81.06±3.09 ＜0.0001

3 討論

隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展，股骨頸骨折已逐漸成為一種常見(jiàn)疾病。中老年人股骨頸骨折的主要原因如下：（1）中老年人群骨密度下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和股骨頸結(jié)構(gòu)無(wú)力。（2）由于髖部周?chē)∪馊旱耐嘶夏耆朔磻?yīng)遲鈍，并且無(wú)法快速防御外來(lái)傷害，因此在外部暴力的影響下，股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，中老年人的多個(gè)系統(tǒng)和器官也有并發(fā)癥，主要是心血管疾病，其次是呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、糖尿病和腎臟疾病［4］。因此，保守牽引治療股骨頸骨折容易導(dǎo)致骨不連和股骨頭壞死，固定可能引起下肢靜脈血栓形成，骨質(zhì)疏松、褥瘡、肺炎、心腦血管意外和器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者的生命。另外，骨不連率高，容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。因此，中老年股骨頸骨折患者應(yīng)積極采取快速、簡(jiǎn)便、有效的手術(shù)治療方法。

股骨頸骨折在臨床上主要采用內(nèi)固定和全髖關(guān)節(jié)置換治療，其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)減少傷口和并發(fā)癥有積極作用，但患者易發(fā)生骨不連和股骨頭壞死［5］。接受全髖關(guān)節(jié)置換的患者臥床時(shí)間短，可以在短時(shí)間內(nèi)獲得正常的生活能力。此外，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效降低身體機(jī)能差、并發(fā)癥多、住院時(shí)間短的中老年患者發(fā)生肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。本資料結(jié)果表明，全髖關(guān)節(jié)置換和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在老年人股骨頸骨折的治療中各有優(yōu)缺點(diǎn)。全髖關(guān)節(jié)置換后，下床活動(dòng)的時(shí)間較早，可以有效地預(yù)防并發(fā)癥。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適合從事術(shù)后活動(dòng)的老年患者，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量大，因此不適合一般情況較差且不能忍受大手術(shù)的患者。此外，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的特點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、出血量少，但術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較晚，長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致老年患者術(shù)后并發(fā)癥。