兩種手術方式治療翼狀胬肉的療效及對淚膜功能的影響

陰潔 陳耀祖 辛延峰

原發性翼狀胬肉是臨床多見的纖維血管增生性眼病。目前病因仍不清楚，多認為與紫外線、風沙等刺激有關［1］，常發生于角膜鼻側，偶發生于角膜顳側。目前手術切除是其主要治療方式。但手術方式多種多樣，如單純翼狀胬肉切除、翼狀胬肉切除聯合自體結膜移植、翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植、翼狀胬肉切除聯合羊膜移植，以及聯合術中或術后局部使用絲裂霉素C 等，而角膜緣干細胞移植和羊膜移植是目前主要的兩種手術方式。關于兩種手術方式的研究較多，結果不一，對兩種手術的優劣勢始終存在爭議［2］。其中角膜緣干細胞移植術中大多數人忽略了有青光眼潛在風險的患者，習慣從上方球結膜取移植片，造成上方球結膜的瘢痕化，會影響青光眼患者日后濾過手術的成功率，故本資料中采用從下方球結膜取移植片，擬通過比較翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植和翼狀胬肉切除聯合羊膜移植兩種不同手術方式的療效及手術前后的淚液功能變化，為臨床醫師治療翼狀胬肉提供進一步的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年9 月至2018 年9月期間本院眼科收治的原發性翼狀胬肉患者。納入資料完整且符合觀察要求的122 例原發性翼狀胬肉患者。根據不同的手術方式，分為A 組和B 組。其中A 組58例58 只眼，男32 例，女26 例；年齡34～81 歲，平均（58.4±10.1）歲；術前最佳矯正視力0.3～1.0，平均（0.53±0.24）；眼壓10.5～20.7mmHg，平均（15.5±2.57）mmHg。B 組64 例64 只眼，男30 例，女34 例；年齡29～90 歲，平均（60.8±10.56）歲；術前最佳矯正視力0.25～1.0，平均（0.55±0.22）；眼壓11～21.3mmHg，平均（16.3±3.45）mmHg。兩組患者性別、年齡、視力、眼壓等一般資料比較無顯著差異性（P＞0.05）。入組標準：所有患者術前均原發性翼狀胬肉診斷明確，且均為單眼發病，無手術禁忌證。排除標準：（1）近期存在眼部用藥史者；（2）患有其他眼部疾病者；（3）既往有眼部手術及外傷史者；（4）有影響淚膜穩定性及淚液分泌的其他疾病者。（5）嚴重全身性疾病。根據患者選擇手術方式的不同，分為A、B 兩組，并對患者術后療效及淚膜功能進行比較。本研究獲得醫院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 干預措施 （1）術前檢查及準備：分別于翼狀胬肉手術前3d，手術后1 周、1 個月和3 個月進行眼部檢查，包括：①最佳矯正視力（BCVA）、眼壓。②以裂隙燈顯微鏡觀察角膜修復狀況。③以角膜地形圖評估角膜散光的變化。④淚膜破裂時間（BUT）：熒光素鈉染色試紙染色，囑患者眨眼，計算瞬目后睜眼至角膜開始出現黑斑的時間。以秒表計時，重復3 次取其平均值。⑤淚液分泌試驗（SIT）：將濾紙置于患者結膜囊中外1/3 處，囑患者閉眼，5min 后測量濾紙濕長。術前3d 左氧氟沙星眼液滴術眼，4 次/d，術前1d行淚道沖洗。所有患者術前均簽署手術知情同意書，B 組患者均簽署自費耗材同意書。所有患者手術均由技術嫻熟的同一眼科醫師完成。（2）兩組患者手術干預方式：術前1%愛爾凱因表面麻醉，2%利多卡因加0.1%腎上腺素0.5ml 結膜下浸潤麻醉，剪開胬肉體部上、下兩側的球結膜，分離胬肉與角膜之間的粘連，徹底切除角膜面的胬肉，盡量清除鞏膜表面的增生組織，勿損傷半月皺襞和內直肌。A 組（角膜緣干細胞組），囑患者術眼向上方轉動，暴露出下方結膜區，以有齒鑷尖端對比缺損區面積作標記，剪下帶有角膜緣組織（1mm）的結膜瓣。將該結膜瓣上皮面朝上，帶干細胞的角膜緣對齊于角膜緣缺損區，其余結膜緣相互對合，平鋪于缺損區，以10-0 尼龍線穿過淺層鞏膜對植片進行對位縫合。B 組（生物羊膜組），將生物羊膜以上皮面朝上平鋪于鞏膜創面，根據創面大小對羊膜進行適度修剪，注意羊膜與創面貼合，勿留羊膜下積液，以10-0 尼龍線穿過淺層鞏膜將植片與結膜對合行間斷縫合。術畢結膜囊內涂典必殊眼膏，包扎術眼。（3）術后處理：兩組患者術后隔天換藥，典必殊眼液每天4次/d，典必殊眼膏涂眼（每晚1 次）。術后14d 拆線。術后1 周、1 個月、3 個月門診復查。（4）手術療效評定指標：兩組患者術后用裂隙燈觀察，評定標準［3］如下：痊愈：手術區結膜平整，未見充血、肥厚，角膜創面未見新生血管長入及增生結膜組織侵入，上皮面覆蓋光滑。復發：手術區結膜明顯充血、肥厚，角膜創面有新生血管長入及增生結膜組織侵入，侵入范圍達角膜緣內≥1mm。

1.3 統計學方法 采用SigmaStat3.5 軟件。先對計量資料進行正態性檢驗，使用K-S 檢驗驗證兩組數據是否呈正態分布，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用成組t 檢驗；非正態分布采用Friedman 秩和檢驗；重復測量數據采用重復測量資料的方差分析方法。計數資料以頻數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術用時及角膜上皮修復情況 A 組手術用時（32.56±2.05）min，B 組手術用時（26.05±1.52）min，兩組比較差異有統計學意義（P=0.012）；A 組角膜上皮修復時間（4.12±0.75）d，B 組角膜上皮修復時間為（4.68±0.95）d，兩組比較差異有統計學意義（P=0.023）。

2.2 A、B 組手術前后BUT、SIT 的比較 見表1。

表1 A、B組手術前后BUT、SIT的比較（）

表1 A、B組手術前后BUT、SIT的比較（）

組別 術前 術后1個月 術后3個月BUT（s） SIT（mm） BUT（s） SIT（mm） BUT（s） SIT（mm）A組（n=58） 12.1±0.95 10.4±0.65 4.6±0.83 3.8±0.64 9.5±0.53 9.5±0.57 B組（n=64） 12.4±1.43 10.6±0.75 5.7±0.76 4.9±0.88 9.4±0.98 9.6±0.92 t值 -0.521 -0.611 -2.934 -3.021 1.342 -0.876 P值 0.101 0.095 0.012 0.016 0.058 0.064

2.3 角膜散光度的變化 兩組術后1 個月、3 個月角膜散光度較術前均明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。但術后1 個月、3 個月A、B 兩組間角膜散光度變化差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 復發率 兩組患者出院后均進行隨訪，隨訪1 年 期間，A 組有4 例（6.8%）復發，B 組有8 例（12.5%）復發，兩組患者復發率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

手術后干眼是由于眼淚的質或量或流體動力學異常引起的淚膜不穩定和眼表相關的損害，從而導致眼部不適癥狀及相關視功能障礙的一類疾病［4］。手術相關性干眼指接受眼睛或全身手術后出現眼淚分泌不正常或淚膜穩定性下降的眼表相關的疾病，是臨床多見的手術相關或術后并發癥。臨床研究顯示［5］，翼狀胬肉進行手術后，患者干眼發病的發生率顯著增加，淚膜的功能發生相關的變化。

本資料中，A、B 兩組術后1 個月、3 個月相比手術前BUT 均縮短、SIT 減少，與術前比較均有顯著差異性（P＜0.05）。但術后3 個月時BUT、SIT 均已接近正常值。表明翼狀胬肉切除術后早期淚膜的分泌量減少，穩定性下降，術后3 個月基本恢復正常水平，其原因可能和以下因素有關：（1）手術對結膜的動能性性損傷和手術后SIRS 水平的提高可使杯狀細胞的功能受到抑制，減少細胞黏蛋白的分泌。（2）穩定的淚膜依賴于規則的眼表與淚膜之間均衡的張力狀態，胬肉手術后移植的片與淚膜之間的界面張力也難以短時間內第二次達到平衡狀態，這將使淚膜的穩定性變弱。（3）翼狀胬肉術中，部分切除鼻側球結膜，減少眼部的杯狀細胞的數量，將使黏蛋白的分泌量受到影響。（4）術后包含防腐劑及激素類滴眼液的應用均有可能使眼表上皮細胞受到傷害，對淚液的分泌和淚膜的穩定產生影響。

對A、B 兩組組間進行比較時，發現術后1 個月B 組BUT、SIT 較A 組長，差異有統計學意義（P＜0.05）；而術后3 個月兩組BUT 比較（P=0.058）以及SIT 比較無明顯統計學差異（P=0.064）。表明B 組術后早期對淚膜功能產生的影響較A 組小，主要與A 組術中切除下方帶角膜緣干細胞的自體結膜組織，擾動了正常眼表結構，并且增加了手術時間，機械損傷大，減少眼部相關杯狀細胞，對黏蛋白分泌產生相關影響。然而長遠影響差異并無統計學意義，術后3 個月時淚膜的穩定性及淚液的分泌量逐漸恢復正常。

術后復發A 組4 例（6.8%），B 組8 例（12.5%），差異有統計學意義（P＜0.05）。表明A 組復發率低于B組。翼狀胬肉患者常有角膜緣干細胞的缺乏或受損，采用自體角膜緣干細胞移植，在病變區植入帶有角膜緣干細胞的正常結膜組織，不僅提供了角膜緣干細胞，而且在角膜與結膜之間形成了“柵欄樣”屏障，對結膜上皮和新生血管侵入角膜有阻礙作用，明顯降低了復發率，縮短了角膜上皮的修復時間。羊膜雖然可抑制新生血管、炎癥、纖維增生，但不能提供角膜緣干細胞或結膜細胞，故其改善患者的再次復發率的效率低于角膜緣干細胞移植。翼狀胬肉形成過程中機械牽拉角膜組織，會造成角膜表面不同程度的散光，而A、B 兩種手術方式均可解除翼狀胬肉對角膜的壓迫、牽拉，解除或部分解除角膜的散光，但兩組間無顯著差異（P＞0.05）。