針刀椎外松解聯(lián)合經(jīng)皮射頻消融治療腰椎間盤(pán)突出癥

傅楊

研究表明， 腰椎間盤(pán)突出（Lumbar Disc Herniation，LDH）患者健側(cè)和患側(cè)多裂肌組織學(xué)和解剖學(xué)特性存在差異［1］，這些差異主要與椎間盤(pán)突出有關(guān)，其中力學(xué)改變尤為重要，常表現(xiàn)為側(cè)彎等功能性畸形改變。椎間盤(pán)突出所產(chǎn)生的病理生理變化對(duì)臨近組織、甚至全身性造成最顯著的改變即為炎性反應(yīng)，慢性炎癥反應(yīng)被認(rèn)為在LDH 的發(fā)生、發(fā)展中起重要的作用［2-3］。通過(guò)調(diào)節(jié)脊柱外平衡，進(jìn)而恢復(fù)脊柱的內(nèi)平衡是治療腰椎間突出癥的重要環(huán)節(jié)之一，針刀治療具有調(diào)節(jié)脊柱生物力學(xué)平衡的功能。研究表明，針刀分期分度治療LDH 療效確切［4-5］，針刀治療LDH 采用針刀對(duì)壓痛部位施治，松解剝離粘連機(jī)化的軟組織，使其局部建立新的血液循環(huán)、新的組織再生達(dá)到“通則不痛”的目的。如何從整體調(diào)整和微觀調(diào)節(jié)兩方面來(lái)探討針刀治療LDH 的療效機(jī)制，評(píng)判其有效性和安全性具有重大現(xiàn)實(shí)意義和客觀價(jià)值。本院自2015 年7月至2018 年7 月，采用針刀療法治療LDH，基于炎性改變來(lái)探討其療效機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷，并且符合本課題分期分度標(biāo)準(zhǔn)［4-5］，患者隨訪＞3 個(gè)月，未接受過(guò)針刀治療并簽署臨床研究知情同意書(shū)，通過(guò)本院倫理委員會(huì)的同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重原發(fā)性基礎(chǔ)性疾病，影像學(xué)顯示伴有各種畸形者，不愿意接受針刀治療，難以溝通并不遵醫(yī)囑，變更使用其他治療手段，無(wú)法判斷療效者。

1.2 一般資料 選擇符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的LDH 患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為經(jīng)皮射頻椎間盤(pán)消融減壓聯(lián)合針刀組（聯(lián)合治療組）和經(jīng)皮射頻椎間盤(pán)消融減壓組（對(duì)照組），每組各30 例。兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1、2。

表1 社會(huì)人口學(xué)基本特征基線分析（）

表1 社會(huì)人口學(xué)基本特征基線分析（）

指標(biāo) 聯(lián)合治療組 對(duì)照組 χ2或t值 P值性別［n（%）］ 男 12（40） 16（53.3） 1.071 0.438女 18（60） 14（46.7）年齡［歲，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 37.17±6.73 37.67±8.17 0.434 0.797 BMI（cm/kg） 21.82±1.19 21.54±1.37 0.327 0.401工作類型 非體力勞動(dòng) 非體力勞動(dòng)身體活動(dòng)量（PAS）［6］ ＜180分 ＜180分

表2 臨床特征及病情程度基線分析（）

表2 臨床特征及病情程度基線分析（）

指標(biāo) 聯(lián)合治療組 對(duì)照組 χ2或t值 P值突出節(jié)段［n（%）］ L4、5 16（53.3） 17（56.7） 0.067 1.0 L5S1 14（46.7） 13（43.3）突出分度［n（%）］ 一度 15（50） 18（60） 0.606 0.604二度 15（50） 12（40）病程［d，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 13.63±5.31 13.67±4.88 0.147 0.980 VAS［分，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 6.00±1.51 5.60±1.79 0.440 0.354 JOA［分，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 9.43±2.52 8.50±1.74 2.248 0.101

1.3 治療方法 經(jīng)皮射頻椎間盤(pán)消融術(shù)治療，由同一組醫(yī)師采用局部浸潤(rùn)麻醉，患者俯臥于脊柱托架上并腰橋準(zhǔn)備，穿刺方法同經(jīng)皮激光髓核消融術(shù)，C型臂X 線機(jī)透視下，腰4/腰5 間隙后正中線旁開(kāi)8～12cm，作好穿刺點(diǎn)標(biāo)志，常規(guī)消毒鋪巾局麻后用12G、15cm 穿刺針穿刺，與冠狀面夾角35°～45°，與軀干軸線垂直。腰5/骶l 間隙則取髂嵴平面正中旁開(kāi)6～8cm 與冠狀面夾角45°～60°、向下傾斜與矢狀面30°～45°，穿刺針達(dá)纖維環(huán)，手感阻力性質(zhì)改變，穿刺成功后，連接射頻導(dǎo)線，預(yù)設(shè)射頻能量，神經(jīng)激發(fā)試驗(yàn)安全，調(diào)好熱能模式：溫度分別為60°、75°、90°，脈沖持續(xù)時(shí)間60s，三個(gè)循環(huán)治療結(jié)束。針刀治療組由同一個(gè)醫(yī)師操作按照進(jìn)針?biāo)牟揭?guī)程相關(guān)步驟進(jìn)行操作，行兩側(cè)關(guān)節(jié)突附近松解，兩側(cè)椎旁多裂肌刺激，松解神經(jīng)內(nèi)外側(cè)出口，相應(yīng)腰背及肢體阿是穴松解；1 次/周，4 次為1 個(gè)療程。

1.4 觀察項(xiàng)目 （1）療效評(píng)定：參照中醫(yī)藥管理局1994 年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］，治愈：腰腿痛消失，直腿抬高＞70°，能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善。（2）JOA 評(píng)定量表：滿分29 分。差：＜10分；中 度：10～15 分；良 好：16～24 分；優(yōu)：25～29分。治療改善率＝［（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）÷（滿分29-治療前評(píng)分）］×100%，優(yōu)：≥75%；良50%～74%；中：25%～49%；差：0%～24%。通過(guò)改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過(guò)改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對(duì)應(yīng)于通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善率為100%時(shí)為治愈，改善率＞60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無(wú)效。（3）視覺(jué)疼痛量表（VAS）：劃一條10cm 長(zhǎng)的直線，兩端分別代表無(wú)痛和劇痛，患者在其中畫(huà)線以表示疼痛程度。0 分：0cm，無(wú)痛，無(wú)任何疼痛感覺(jué)；2分：1～3cm，腰腿輕度疼痛，不影響工作、生活；4 分：4～6cm，腰腿靜息時(shí)輕微疼痛，日常活動(dòng)時(shí)疼痛加重，不影響睡眠；6 分：7～10cm，腰腿靜息或日常活動(dòng)時(shí)疼痛劇烈，影響睡眠。治療前及治療后均由患者根據(jù)自己的痛覺(jué)在長(zhǎng)為10cm線上畫(huà)明疼痛所在的位置。（4）血清CRP 及銅藍(lán)蛋白（CP）測(cè)定：所有標(biāo)本均為晨起6：00～8：00 期間留取，分別于治療前、治療后1 個(gè)月采集肘部靜脈血4ml，血清標(biāo)本及時(shí)離心，離心后吸取血清置于-70℃冰箱保存。由檢驗(yàn)科進(jìn)行常規(guī)生化指標(biāo)C 反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定，采用免疫擴(kuò)散法測(cè)定血清CP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分變化比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后VAS評(píng)分分析［分，（）］

表4 兩組患者治療前后VAS評(píng)分分析［分，（）］

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后聯(lián)合治療組 6.00±1.51 1.57±0.68*#對(duì)照組 5.60±1.79 2.07±0.98*

2.3 兩組患者治療前后JOA 評(píng)分變化及臨床改善率比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后JOA評(píng)分變化及臨床改善率比較分析（）

表5 兩組患者治療前后JOA評(píng)分變化及臨床改善率比較分析（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 術(shù)前（分） 術(shù)后（分） 臨床改善率（%）聯(lián)合治療組 9.43±2.52 22.93±4.59*# 0.69±0.24對(duì)照組 8.50±1.74 20.03±5.73* 0.56±0.29

2.4 兩組患者治療前后生化指標(biāo)血清CRP 及CP 比較 見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后血清CRP及CP比較（）

表6 兩組患者治療前后血清CRP及CP比較（）

組別 CRP（mg/L） CP（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合治療組 18.22±10.60 1.93±2.06 589.94±179.86 70.59±38.68對(duì)照組 15.12±13.73 3.77±4.18 529.23±183.04 87.67±21.33 t值 1.544 13.210 0.366 9.048 P值 0.331 0.035 0.200 0.038

3 討論

LDH 是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，約占腰背痛患者的1/5～1/4，大多數(shù)臨床椎間盤(pán)突出發(fā)生在30～50歲，約占LDH 的 65%～80%。在無(wú)癥狀的個(gè)體中存在20%～40%的影像學(xué)上椎間盤(pán)突出。但是椎間盤(pán)突出的終生患病率在1%～3%，大約40%的腰背痛患者尋求治療也是因?yàn)樽甸g盤(pán)突出。目前主要認(rèn)為該病與機(jī)械壓迫、化學(xué)性神經(jīng)根炎、自身免疫學(xué)說(shuō)等有關(guān)。其中機(jī)械壓迫為L(zhǎng)DH 發(fā)病的主要病理機(jī)制，壓迫對(duì)于脊神經(jīng)根可產(chǎn)生直接的機(jī)械效應(yīng)和通過(guò)擠壓神經(jīng)血供而產(chǎn)生間接效應(yīng)，可以導(dǎo)致神經(jīng)根傳導(dǎo)功能的障礙，臨床上表現(xiàn)為感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。經(jīng)皮射頻椎間盤(pán)髓核消融（介入治療）是本治療的中心目的，可配合“微創(chuàng)”，甚至“無(wú)創(chuàng)”被廣泛應(yīng)用于LDH 的治療中，然而伴隨的周圍神經(jīng)卡壓一直都是治療的難點(diǎn)和困惑。現(xiàn)有的文獻(xiàn)表明，針刀療法作為治療LDH 的一種有效的臨床手段被廣泛使用［4-5，7］。在臨床與實(shí)驗(yàn)中創(chuàng)造性的采用針刀周圍神經(jīng)松解技術(shù)，實(shí)現(xiàn)椎管外的進(jìn)一步減壓，從而使療效得到進(jìn)一步增強(qiáng)。不僅如此，針刀治療LDH 還可以通過(guò)改變多裂肌形態(tài)學(xué)活化多裂肌，達(dá)到調(diào)節(jié)和穩(wěn)定腰椎的目的［7］。如何有效、合理的結(jié)合起來(lái)運(yùn)用至LDH 的治療中具有較強(qiáng)的臨床實(shí)際意義。

臨床中更多的關(guān)注LDH 患者局部病理變化如致壓物的變化，神經(jīng)根的位移，然而忽視了作為整體效應(yīng)的炎癥、免疫等反應(yīng)體系的變化［2-3］。LDH 臨床癥狀和體征與神經(jīng)根通路及多裂肌形態(tài)功能的關(guān)系密切，臨床上神經(jīng)根的松解與減壓、脊柱內(nèi)外平衡的調(diào)節(jié)和炎性介質(zhì)的改善是治療的目標(biāo)。越來(lái)越多的研究表明，慢性炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是在LDH 的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用，已有的研究表明CP 作為一個(gè)急性時(shí)相炎癥抑制蛋白，其與LDH 具有明顯的相關(guān)性［8］，重視整體的炎性調(diào)節(jié)機(jī)制可能對(duì)LDH 的治療認(rèn)識(shí)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。本資料表明，LDH 患者CP 和CRP 均為不同程度的升高，與LDH 相關(guān)炎性反應(yīng)是一致的。在聯(lián)合治療組與對(duì)照組治療前后炎性反應(yīng)標(biāo)志物相比較，聯(lián)合治療組差異顯著，表明聯(lián)合治療組具有明顯改善炎癥反應(yīng)的作用，表示聯(lián)合治療療法對(duì)LDH 患者炎性反應(yīng)的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，從而驗(yàn)證了聯(lián)合治療具有消除炎癥的作用。經(jīng)皮射頻髓內(nèi)減壓聯(lián)合針刀椎管外松解可以有效緩解LDH 相關(guān)炎性反應(yīng)，達(dá)到治療目的，可能也是經(jīng)皮射頻髓內(nèi)減壓聯(lián)合針刀椎管外松解治療LDH 的療效機(jī)制之一。