南充地區(qū)早產兒視網膜病變高危患兒首次篩查策略

萬宇 李戰(zhàn)梅 黃海 謝川 張伶俐

早產兒視網膜病變（ROP）是一種低出生體質量或未成熟兒較常見的視網膜增殖性病變，嚴重者可形成并發(fā)性白內障、繼發(fā)性青光眼、牽拉性視網膜脫離等，最終導致患兒失明，占兒童盲的6%～18%［1］。隨著全面二胎政策的實施及重癥監(jiān)護技術的進步，早產兒存活率明顯提高，ROP 發(fā)生率逐年上升［2］。醫(yī)學領域尚未查明ROP 確切病因，缺乏有效的預防措施，因此早期診療至關重要。本研究以南充市轄三區(qū)新生兒科收治的早產兒為觀察對象，探討ROP 首次篩查策略，旨在為臨床防治ROP 提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2018 年8 月至2019 年1 月南充市出生并收住南充市中心醫(yī)院、高坪區(qū)人民醫(yī)院、嘉陵區(qū)人民醫(yī)院新生兒科的早產兒共387 例（二胎患兒39 例），根據篩查結果分為ROP 組（26 例，二胎患兒2 例）與無ROP 組（361 例，二胎患兒37 例），其中男232 例，女155 例；平均胎齡（32.63±1.96）周；平均出生體重（1695.11±364.13）g。39 例二胎患兒平均胎齡（33.25±0.76）周，平均出生體重（1716.54±139.82）g。本研究經南充市中心醫(yī)院倫理委員會批準并取得患兒家長知情同意。篩查標準：（1）出生胎齡≤34 周或出生體重＜2000g 的早產兒；（2）首次篩查時間為校正胎齡32～34 周或生后4～6 周；（3）患有嚴重疾病或有吸氧史的早產兒篩查范圍可適當放寬［3］。排除標準：家長拒絕篩查的早產兒；有危及生命并發(fā)癥的患兒；結膜炎、角膜混濁、小眼球等眼球先天發(fā)育不良、屈光介質混濁影響觀察眼底的患兒。ROP 診斷標準：按照《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014）》，依據病變范圍和程度，將視網膜分為3 個病變區(qū)和5 個病變期［4］。同一眼出現不同分期的ROP 病變時記錄最嚴重的病變。

1.2 檢查方法 受試患兒檢查前0.5h 停水禁奶，雙眼滴復方托吡卡胺眼液，散瞳后雙眼滴奧布卡因眼液表面麻醉，患兒取仰臥位，使用Ret Cam III 數字化廣角視網膜照相機觀察眼底結合使用鞏膜頂壓器及20D 雙目間接檢眼鏡再次確診。均由經驗豐富的眼科醫(yī)師操作；新生兒科醫(yī)師協助并監(jiān)測患兒生命體征，配備搶救設施及方案。

1.3 資料收集 記錄兩組患兒出生胎齡、出生體重、吸氧史、輸血等因素及母體妊娠期相關疾病臨床資料。

1.4 統計學分析 采用SPSS20.0 統計軟件。計數資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，符合正態(tài)分布資料采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布資料采用秩和檢驗；用Logistic 回歸分析篩選ROP 危險因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ROP 首次篩查情況 本資料中387 例早產兒首次篩查共發(fā)現ROP 患兒26 例（43 眼，二胎患兒2 例4眼），總篩查陽性率為6.72%，二胎患兒ROP 篩查陽性率為7.69%，與非二胎患兒ROP 篩查陽性率7.41%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。其中，出生胎齡≤32 周患兒22 例，32～34 周4 例；出生體重＜1500g患兒19 例，1500～2000g 7 例。2 例ROP 二胎患兒出生胎齡為31+3周和30+5周，出生體重為1836g 和1797g。ROP 1 期病變12 例（23 眼），2 期8 例（13 眼，二胎患兒2 例4 眼），3 期6 例（7 眼），未發(fā)現4 期及以上病變。ROP 2 期病變8 例患兒中二胎患兒僅為2 例（25.00%），與6 例（75.00%）非二胎患兒比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 ROP 首次篩查單因素分析 見表1。

表1 首次ROP篩查單因素分析

2.3 ROP 相關危險因素Logistic 回歸分析 結果顯示ROP 的相關危險因素為出生胎齡、出生體重、吸氧史、輸血（P＜0.05）。

2.4 篩查并發(fā)癥情況 11 例患兒發(fā)生不同程度的球結膜下出血，1～2d 內消退，未發(fā)生過度哭鬧、眼心反射所致心動過緩、窒息等。

3 討論

我國全面放開二胎政策后，預計2016～2020 年每年將新增新生兒230～430 萬左右，其效應主要顯現于相對高齡和高學歷城鎮(zhèn)育齡夫妻，大部分二孩產婦處于非推薦生育年齡，高危妊娠病例明顯增多［5］。但本資料尚未發(fā)現二胎與ROP 有相關性，另外，二胎患兒與非二胎患兒ROP 篩查陽性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），ROP2 期病例中二胎患兒與非二胎患兒構成比亦無明顯差異（均P＞0.05）。

受生物因素及社會因素影響，ROP 的危害尚未引起廣泛關注。臨床研究發(fā)現，一般僅有10%參與篩查的嬰兒最終需要治療，一旦發(fā)展至晚期治療效果差且費用昂貴［6］。積極尋找高效的篩查方法，盡早診治可能發(fā)生ROP 的高危患兒是研究的重點。

近年一項多中心研究報道我國ROP 發(fā)生率為10%～35%，北京為13.1%，成都為5.05%［7］。本研究中南充地區(qū)ROP 檢出率為6.72%，與成都較為接近。如果按照《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014）》建議的篩查標準本次研究會漏篩3 例ROP，其中1 例出生后3 周發(fā)現閾值病變，需行手術治療。因此，建議ROP 高危患兒首次篩查時間應適當提前。

本資料顯示出生胎齡、出生體重、吸氧史、輸血為ROP 相關危險因素（P＜0.05）。26 例ROP 患兒中，22 例出生胎齡≤32 周，占ROP 患兒的84.62%，19 例出生體重＜1500g，占73.08%。2 例ROP 二胎患兒出生胎齡為31+3周和30+5周，出生體重為1836g 和1797g。ROP 的根本原因為早產，胎齡在影響ROP 發(fā)生中發(fā)揮更為關鍵作用，即視網膜發(fā)育不成熟占主導地位。出生胎齡越小、出生體重越低的早產兒其視網膜發(fā)育越不完善，越容易發(fā)生ROP。由于呼吸系統發(fā)育不全，出生后多需要吸氧，不成熟的視網膜對高氧環(huán)境很敏感，血管發(fā)育受到影響，導致ROP 發(fā)生。本資料中輸血也是ROP 的危險因素，有學者認為可能是成年人血紅蛋白對氧的親和力低于新生兒血紅蛋白，故輸入成年人血紅蛋白后，其與氧氣更容易分離，造成新生兒組織內含氧量增高，刺激新生血管形成，增加了ROP 發(fā)生機率；而且輸血引起血漿中氧自由基含量增加，引起了更加嚴重的視網膜損傷。

ROP 組與無ROP 組的妊娠高血壓、宮內感染因素比較，差異均有顯著性（P＜0.05）。另外，ROP 組患兒母體宮內感染發(fā)生率高于無ROP 組，提示該因素可能和ROP 發(fā)生有關。因此，預防ROP 時不能忽略母體因素，應及時給予控制血壓、抗感染治療，降低ROP 發(fā)生率。本資料中2 例二胎ROP 患兒首次篩查時均為雙眼ROP 2 期，已盡快轉至上級醫(yī)院治療，追問病史發(fā)現家長對ROP 從未關注。我國缺乏完善的ROP防治體系，尤其是不發(fā)達地區(qū)產婦、家屬甚至醫(yī)務人員缺乏對該病的認知，篩查及轉診率較低。因此，在臨床工作中要加強宣教，促進產科、新生兒科與眼科合作，構建ROP 救治網絡，盡量避免ROP 導致不可逆性視力損傷。

綜上所述，加強孕產婦保健，建立完備有效的ROP 篩查制度，盡早識別ROP 危險因素是現階段預防ROP 發(fā)生及改善預后的有效方法。具備條件的醫(yī)院應配套開展ROP 篩查，制定適合當地的篩查標準，提高篩查效果。ROP 高危患兒首次篩查時間應盡量提前。