原發性肝癌合并膽管癌栓的臨床診治

陳書德，張文智，楊廣運，許聲江，林一鵬

解放軍總醫院海南醫院肝膽外科，海南 三亞 572000

原發性肝癌（HCC）是臨床上最常見的惡性腫瘤，易侵犯門靜脈和肝靜脈形成癌栓，但合并膽管癌栓者（BDTT）較少見[1-2]，既往認為肝癌合并膽管癌栓為晚期表現，預后較差，近年來研究發現，準確診斷BDTT并采取手術或綜合治療可明顯延長患者生存期[3-4]。目前關于BDTT的臨床研究以個案報道為主，臨床治療策略選擇也存在爭議。不同的外科治療方法對患者遠期生存期報道較少。自2016年以來，我院應用外科手術方法治療肝癌合并膽管癌栓患者，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月～2019年8月解放軍總院海南醫院肝膽外科20例原發性肝癌伴膽管癌栓患者臨床資料。其中男14例，女6例，年齡38～72歲，中位年齡52.5歲。所有患者均簽署由醫院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。納入標準標準：經影像學或術后病理確診為原發性肝癌；肝功能Child-Pugh分級A或B級。排除標準：肝外轉移及難于糾正的凝血功能障礙不納入本研究。20例術前均有梗阻性黃疸，總膽紅素54.8～486.6 μmol/L，HBsAg陽性者18例，AFP陽性者13例。肝功能Child-Pugh分級A級16例，B級4例。腫瘤位于右肝12例，左肝8例，腫瘤直徑3～12 cm。Ueda分型Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型9例。所有患者術前均行B超、CT、MRI、MRCP檢查，CT、MRI、MRCP診斷肝癌并膽管癌栓16例，誤診為膽管癌2例，2例誤診為膽總管結石。

1.2 手術方式

20例患者中，4例行左（右）半肝切除+膽管取栓，7例行肝臟腫瘤切除+膽管取栓，4例行肝臟腫瘤射頻消融+膽管取栓，3例行單純行膽管切開取栓+T管引流術，2例行經皮經肝膽管引流術。其中1例手術病人相關資料（圖1）。

圖1 1例原發性肝癌伴膽管癌栓行肝腫瘤切除、癌栓取出

2 結果

本組病例均獲得隨訪，隨訪至2019年10月。4例患者行左半肝或右半肝切+膽管取栓，平均生存時間36.2月，1年生存率75.0%（3/4），3年生存率50%（2/4）；7例患者行肝臟腫瘤切除+膽管取栓，平均生存時間34.6月，1年生存率71.4%（5/7），3年生存率42.8%（3/7）；4例患者行肝臟腫瘤射頻+膽管取栓，平均生存時間28.2月，1年生存率75%（3/4），3年生存率50%（2/4）；3例行膽總管切開取栓平均生存時間13.6月，1年生存率66.7%（2/3）；行PTCD引流減黃的患者平均生存時間5.8月（表1）。手術切除腫瘤病理檢查均為肝細胞性肝癌，癌栓多為棕褐色條索狀，與膽管壁多無緊密粘連，易于剝出。

表1 患者預后資料

3 討論

HCC易侵犯脈管系統形成癌栓，其中BDTT的發生率為2%～9%[5]。Lin等[6]首次報道黃疸型肝癌，肝癌侵犯膽管引起膽管癌栓引起臨床醫生的重視。既往觀點認為，肝癌合并膽管癌栓為腫瘤晚期的表現，切除率低預后差，多采用肝動脈化療栓塞、化療及對癥支持治療[7]。但近年研究發現，BDTT可以發生在肝癌的早期階段，其增長速度比原發灶快，很少侵犯膽管壁[8-11]。大部分膽管癌栓多呈灰白色、質地較脆、易從膽管壁剝離，有別于肝門部膽管癌[12]。肝癌導致膽管癌栓通過以下幾種途徑[13-14]：肝癌細胞直接侵入肝內膽管，形成癌栓并持續生長；肝癌細胞通過肝靜脈或淋巴管逆行侵入膽管壁；肝癌細胞沿神經鞘的間隙侵入膽管壁；門靜脈癌栓侵入鄰近膽管；癌細胞通過侵入膽管壁上的滋養血管，進入膽管腔內。目前臨床應用較多的是根據癌栓位置提出的Ueda[15]分型：Ⅰ型膽道癌栓位于膽管樹2級分支內；Ⅱ型延伸至1級分支內；Ⅲ型延伸或種植至肝總管；Ⅳ型是癌栓或腫瘤碎片懸浮于膽總管內。

肝癌合并膽管癌栓發病率低及既往對其認識不足，故術前診斷較為困難。肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白升高背景是其共同特征。本組病例18例HBsAg陽性（90%），AFP陽性13例（65%），說明AFP陽性及肝炎是診斷本病的重要依據[16]。HCC合并BDTT臨床癥狀主要表現為梗阻性黃疸及膽道感染，臨床亦可見Charcot三聯征掩蓋肝內腫瘤的存在[17]，當患者出現梗阻性黃疸，而肝內原發灶較小時，易誤診為膽管癌，我們的研究術前診斷符合率80%（16/20），4例患者誤診為膽管結石及膽管癌，誤診率為20%，與文獻報道相仿[18]。常見的誤診原因有：進行性加重、無痛性黃疸，易誤診為膽管癌；以Charcot三聯征，波動性黃疸易誤診為膽石癥；當肝臟腫瘤體積小，癌栓在肝內外膽管局限性生長，出現膽絞痛和梗阻性黃疸，亦易誤診為膽管癌或膽石癥。影像學上CT、MRI及MRCP對診斷及指導治療具有重要意義[19]。如果CT、MRI發現典型的HCC病灶，膽管內出現條索樣增強早期強化的病變，而遠端膽管擴張，膽管壁又無增厚時要考慮BDTT可能[20]。MRCP上膨脹性充盈缺損影為BDTT的典型表現。

手術切除是HCC合并BDTT患者的主要手段，HCC合并BDTT患者并非腫瘤晚期的表現，應提倡更為積極的手術治療，手術治療原則是切除原發病灶同時清除膽管癌栓[21]，手術是該類患者最有效的治療方式[22]。有研究報道手術切除可以明顯延長HCC合并BDTT患者的生存時間，甚至與HCC不合并BDTT患者生存期相仿[23]。本組患者有4例行左（右）半肝切除+膽管取栓，7例行肝臟腫瘤切除+膽管取栓，平均生存時間36.2月，1年生存率81.8%（9/11），與文獻報道相近。手術時，應先行肝癌原發灶切除再行膽管癌栓切開取栓，這樣既可避免取栓時膽管出血，又可經肝斷面膽管與膽總管切口會師，以確保取盡癌栓。對無法耐受手術切除的患者，可考慮行射頻消融原發灶+膽管取栓，射頻消融原發灶壞死后，再去取栓，可避免膽道出血問題。我們在術中超聲引導下對原發灶進行精確的消融，最大的保護肝組織，降低術后發生肝衰竭的風險。本組4例患者行肝臟腫瘤射頻+膽管取栓，平均生存時間28.2月，1年生存率75%（3/4）。對于無法耐受手術切除的肝癌合并膽管癌栓患者，射頻消融是一種安全、有效治療方法。本組3例患者，2例因原發灶無法切除，1例術中未發現原發灶，單純行膽總管切開取栓+T管引流術，平均生存時間13.6月，1年生存率66.7%（2/3）；另外2例患者因全身情況較差，僅行PTCD減黃引流，平均生存時間僅為5.8月。對于HCC合并BDTT患者，原發灶切除+膽管取栓患者療效最好，生存期最長。對于能耐受手術治療的患者，應盡早手術并采取合適的術式，改善患者的預后[24-25]。

總之，原發性肝癌伴膽管癌栓患者應積極的行外科治療，本研究表明，原發性肝癌合并膽管癌栓不是HCC的晚期表現，不應作為外科手術治療的禁忌，切除原發病灶同時清除膽管癌栓是最有效的治療手段。應該加強對HCC合并BDTT的腫瘤生物學機制的研究，提高術前診斷率及降低術前誤診率，爭取行根治性切除手術，讓患者獲得更好的遠期療效。