美國醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)療系統(tǒng)給予我國高等醫(yī)學(xué)教育的思考
——以美國馬里蘭大學(xué)為例

李祥子

(皖南醫(yī)學(xué)院科研處，安徽 蕪湖 241002)

作為安徽省政府與馬里蘭大學(xué)的首個友好合作項目，筆者在學(xué)校的資助下，到美國馬里蘭大學(xué)進行了學(xué)習(xí)和交流，實地考察了馬里蘭大學(xué)帕克分校、巴爾的摩分校、霍華德社區(qū)醫(yī)院以及美國國立衛(wèi)生研究院等，對馬里蘭大學(xué)的高等醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療體系進行了深入調(diào)研，現(xiàn)將個人體會與各位同仁共享。

一、美國醫(yī)學(xué)教育體系和醫(yī)療系統(tǒng)的現(xiàn)狀

(一)規(guī)范醫(yī)師的系統(tǒng)化培訓(xùn)，強調(diào)終身學(xué)習(xí)嚴控質(zhì)量。

美國的高等醫(yī)學(xué)教育體系非常健全，專科醫(yī)生依次要經(jīng)歷大學(xué)本科學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)、住院醫(yī)師培訓(xùn)以及專科醫(yī)師培訓(xùn)，共需約14年的系統(tǒng)專業(yè)培養(yǎng)，其中專科培訓(xùn)的年限根據(jù)不同專業(yè)可為2-7年，如普通內(nèi)科為3年，心臟科及重癥科為6年。每個階段都要經(jīng)歷嚴格的入學(xué)考試和評估。此外，美國的醫(yī)學(xué)教育注重終身學(xué)習(xí)和評估，專科醫(yī)生每隔10年都要進行一次資格證書考試，家庭醫(yī)生在獲得執(zhí)業(yè)資格后每6年也要參加資格再認證考試。

(二)注重醫(yī)教研用協(xié)同發(fā)展，驅(qū)動管理教學(xué)雙重創(chuàng)新。

馬里蘭大學(xué)系統(tǒng)包括12個相對獨立的大學(xué)及研究中心，其中馬里蘭大學(xué)巴爾的摩醫(yī)學(xué)院的組織架構(gòu)非常齊全，擁有25個教學(xué)單位和19個科研機構(gòu)(見圖1)，擁有全職、兼職、助手、行政管理及博士后共計7300余人(見圖2)。巴爾的摩醫(yī)學(xué)院與馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、巴爾的摩退伍軍人事務(wù)醫(yī)療中心等共同承擔(dān)了馬里蘭州一半以上的醫(yī)師培訓(xùn)，并可為400個組織團體提供醫(yī)療服務(wù)。馬里蘭大學(xué)采取學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、教授議會、員工議會及學(xué)生團體進行聯(lián)合決策、共同治理，不僅可保證教職員工參與有關(guān)機構(gòu)運作的重大決策，而且能維護教學(xué)的學(xué)術(shù)自由。在教學(xué)改革方面，鼓勵學(xué)生課下自學(xué)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，課上進行臨床案例分析與診斷，引導(dǎo)學(xué)生給出合理的治療方案，注重學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。同時積極開展臨床醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，利用固定式標(biāo)準(zhǔn)救護車讓學(xué)生學(xué)習(xí)和體驗急救技能，通過各類智能標(biāo)準(zhǔn)化病人，讓學(xué)生模擬教學(xué)查房、輸液、心腹復(fù)蘇及心臟插管檢查等臨床操作。

(三)全面建立分級診療體系，合理配置醫(yī)療系統(tǒng)資源。

馬里蘭大學(xué)醫(yī)療系統(tǒng)共有14家醫(yī)院或醫(yī)療中心，約2430張病床，每年約有12.5萬住院病人。美國醫(yī)療系統(tǒng)由醫(yī)院、衛(wèi)生技術(shù)人員、藥品及醫(yī)療保險四部分組成，病人診療實行家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生和醫(yī)院的三級診療制度。家庭醫(yī)生擁有自己的診所和必要的醫(yī)療設(shè)備，對病人進行首診、實施手術(shù)、聯(lián)系藥房為病人開藥，治療不了的病人再轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生。醫(yī)院是美國醫(yī)療的最后一站，主要接納家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生無法解決的重癥轉(zhuǎn)診病人。由于住院費用由保險公司承擔(dān)，限制了病人的住院時間，平均5-7天。這種模式可提高醫(yī)院病床的流動性，并讓醫(yī)生有更多的時間從事教學(xué)和科研。

美國的醫(yī)療資源配置合理，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源也可滿足美國居民的繼續(xù)教育和日常診療。社區(qū)醫(yī)院一般都采用小班式課堂和復(fù)式學(xué)位，具有經(jīng)濟、合理、靈活、高效的特點，可為學(xué)員頒發(fā)證書、提供學(xué)分轉(zhuǎn)換，讓學(xué)生有機會到四年制大學(xué)學(xué)習(xí)。例如，霍華德社區(qū)醫(yī)院就擁有彩超儀、X光儀、心電圖儀、牙椅、人體脂肪測定儀以及人體功能康復(fù)設(shè)備等。已與6-7個國家合作開展了海外留學(xué)項目、多語種全球領(lǐng)域項目、合作網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)項目以及教職員工提高項目。每年超過3000名學(xué)生，可實現(xiàn)課堂、實驗室、治病場所的三位一體教學(xué)。

二、我國高等醫(yī)學(xué)教育的思考

(一)科學(xué)設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，突出實踐能力的培養(yǎng)。

在專業(yè)課程設(shè)置方面應(yīng)逐步突出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)及智能醫(yī)學(xué)等新方向。突破傳統(tǒng)的學(xué)科體系，多途徑優(yōu)化醫(yī)學(xué)課程設(shè)置：(1)對師生、病人、用人單位進行多方面調(diào)研，適當(dāng)弱化一些基礎(chǔ)性、常識性課程，強化臨床應(yīng)用性、實踐性課程。(2)融合相近課程，減少課堂講授性課程，適當(dāng)減輕學(xué)生課堂負擔(dān)。(3)豐富教學(xué)資源，創(chuàng)建醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)，增加自學(xué)課程。

圖1 馬里蘭大學(xué)巴爾的摩醫(yī)學(xué)院組織機構(gòu)圖

圖2 馬里蘭大學(xué)巴爾的摩醫(yī)學(xué)院工作人員(左)及學(xué)生(右)的人數(shù)分布圖

(二)大力推進醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，突出學(xué)生的主體地位。

加大教學(xué)改革勢在必行：(1)豐富學(xué)校圖書資源，為學(xué)生自學(xué)創(chuàng)造條件，提高學(xué)生的主體地位。(2)利用精品課程、網(wǎng)絡(luò)慕課、虛擬仿真實驗等積極拓展第二課堂。(3)建立全校性、區(qū)域性甚至全國性的醫(yī)學(xué)聯(lián)盟，對一些基礎(chǔ)性、認知性課程進行網(wǎng)絡(luò)聯(lián)考和成績互認。(4)讓學(xué)生提前到醫(yī)院參與門診導(dǎo)醫(yī)及觀摩醫(yī)患溝通等，培養(yǎng)其醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。(5)優(yōu)化高校教師能力發(fā)展中心的功能，加強師資的國內(nèi)外培訓(xùn)，促進教學(xué)創(chuàng)新。

(三)逐步規(guī)范醫(yī)學(xué)考試考核，加強教學(xué)過程性評價。

進行以下思考：(1)根據(jù)市場需求，適度調(diào)控醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模。(2)繼續(xù)優(yōu)化“5+3”為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，促進課堂教學(xué)、臨床實習(xí)、規(guī)范化培訓(xùn)及執(zhí)業(yè)資格認定的深度融合。(3)規(guī)范各類各級考試考核，嚴格把控醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。(4)加大對學(xué)生學(xué)業(yè)的過程性評價，通過設(shè)置網(wǎng)絡(luò)輔導(dǎo)教學(xué)和在線考試等方式提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性[1]。

(四)繼續(xù)強化全科醫(yī)生培養(yǎng)，推行醫(yī)生的終身教育。

高等醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院可通過加大全科醫(yī)生培養(yǎng)、出臺臨床醫(yī)生對口幫扶政策等方式，擴大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院的師資儲備。通過校地合作、校地共建、困難幫扶以及醫(yī)學(xué)資質(zhì)認證等途徑推進醫(yī)生終身教育和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[2]，以便社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院更好地發(fā)揮控病、防病、治病、保健的功能。

(五)逐步擴大對外合作辦學(xué)，增強醫(yī)學(xué)生專業(yè)視野。

我國高等醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)通過“引進來”和“送出去”的方式開放辦學(xué)，加強學(xué)生的對外培訓(xùn)和交流，推進醫(yī)學(xué)教育的全球化和國際化。

(六)建立和健全醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)，助推醫(yī)教研深度融合。

高等醫(yī)學(xué)教育應(yīng)建立案例數(shù)據(jù)庫、專病數(shù)據(jù)庫、樣本數(shù)據(jù)庫等，以科研實驗室為基礎(chǔ)，打造特色研究機構(gòu)，提升教學(xué)科研水平。通過大數(shù)據(jù)加強對居民的身體狀況監(jiān)測、疾病預(yù)防和健康趨勢分析，利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”[3]為醫(yī)療改革注入新動力，不斷提高人民群眾的獲得感，推進全健康產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展。