腹腔鏡下輸卵管抽芯切除術聯合宮角縫扎在輸卵管妊娠中的應用

黎紅芳, 甘精華, 張凌焱

(1. 廣西壯族自治區民族醫院 婦科, 廣西 南寧, 530001;2. 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院, 浙江 杭州, 310000)

輸卵管妊娠是臨床最常見的異位妊娠，其發生率占異位妊娠的95%～98%[1], 患者的臨床表現多為不規則陰道出血、腹痛，可伴貧血、休克癥狀，如處理不及時，將嚴重威脅婦女健康。輸卵管妊娠一經診斷，多采用手術治療，隨著微創技術的發展，腹腔鏡因具有創傷小、恢復快等優點，是治療輸卵管妊娠的首選方式[2]。輸卵管妊娠的手術方式有患側輸卵管切除術與保留輸卵管妊娠病灶清除術，而患者手術后的生育結局及卵巢功能情況是臨床關注的重點，本研究比較了這兩種術式的臨床應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2017年1月收治的輸卵管妊娠患者100例，按照隨機分組法分為2組，各50例。觀察組患者平均年齡(30.10±5.30)歲，體質量(55.70±5.10) kg, 停經(42.50±5.50) d, 輸卵管包塊直徑(4.11±1.02) cm; 對照組患者平均年齡(28.80±6.20)歲，體質量(52.30±5.60) kg, 停經(43.50±6.00) d, 輸卵管包塊直徑(4.00±0.98) cm。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: 有不同程度的陰道不規則出血及腹痛等輸卵管妊娠臨床表現，B超未見宮內妊娠囊，附件區出現包塊，血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高，術中無失血性休克、術后病理確診，術后有生育要求，未避孕。排除標準: 具有其他影響妊娠的因素; 合并心、肝、腎、肺等功能障礙; 隨訪失聯者; 有隨訪困難、溝通障礙、不能配合者。

1.2 方法

采用氣管插管全身麻醉，取截石位，臍上1 cm切口，形成氣腹，置入10 mm Trocar, 壓力一般保持12～15 mmHg, 在正麥氏點和反麥氏點穿刺5 mm切口置入Trocar, 應用腹腔鏡進行探查，明確病灶。置入腹腔鏡器械并探查盆腹腔。初步吸凈盆腔內積血，腹腔鏡下輸卵管抽芯切除術+宮角縫扎: 提起患側輸卵管傘端，自輸卵管系膜處輕微電凝后，剪刀沿著輸卵管系膜緊貼輸卵管管芯剪切到輸卵管峽部近子宮端、游離患側輸卵管，在宮角處予以2-0不可吸收線縫扎后在縫扎線外側剪切輸卵管，切除后套袋取出。腹腔鏡下輸卵管妊娠病灶清除術: 電針在輸卵管膨大最明顯、最薄處縱形切開管壁長達病灶全程，水壓分離妊娠物，鉗夾妊娠病灶裝袋，并反復沖洗輸卵管腔，有明顯出血點則小心電凝創面后，予以3-0可吸收線縫合開窗面。

1.3 觀察指標

比較2組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及術后2、7 d血清β-HCG下降情況，抽取患者術后1、3、6個月后的月經來潮第3天清晨空腹狀態下的靜脈血，離心后分離血清，使用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清抗繆勒管激素(AMH)、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和雌二醇(E2)水平，并隨訪18個月觀察患者的宮內妊娠率及異位妊娠率。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 治療情況

觀察組的術中出血量顯著少于對照組(P<0.05), 2組的手術時間和住院時間無顯著差異(P>0.05), 見表 1。

表1 2組治療情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 血清β-HCG下降情況

觀察組術后2、7 d 的血清β-HCG下降率均顯著高于對照組 (P<0.05), 見表2。

表2 2組術后血β-HCG下降情況比較 %

β-HCG: β-人絨毛膜促性腺激素。與對照組比較, *P<0.05。

2.3 治療后血清激素水平比較

治療1、3、6 個月后，觀察組患者的血清AMH、LH、FSH、E2水平與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組手術治療后激素水平情況比較

AMH: 抗繆勒管激素; LH: 黃體生成素; FSH: 卵泡刺激素; E2: 雌二醇。

2.4 隨訪妊娠情況

隨訪18個月顯示，腹腔鏡下輸卵管抽芯切除+宮角縫扎組與腹腔鏡下保留輸卵管組患者的宮內妊娠率無顯著差異(P>0.05), 而2組發生持續性異位妊娠率分別為4.00%、12.00%, 證明保留輸卵管患者術后再次受孕時更容易出現宮外孕情況。見表4。

表4 2組患者隨訪妊娠情況對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

受精卵在輸卵管內著床并發育的異位妊娠稱為輸卵管妊娠，隨著孕產婦保健意識的不斷加強，異位妊娠的早期診斷率及治療率明顯提高。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，除極少部分失血性異位妊娠患者需行開腹手術治療外，多數患者可選擇腹腔鏡手術治療[3]。在治療輸卵管妊娠患者時，臨床醫生對于保留還是切除輸卵管多年來一直存在爭議，目前仍是爭議的話題。有學者[4]認為，對于雙側輸卵管有損傷的患者，保留輸卵管可以部分增高宮內妊娠的概率，甚至可作為將來生育的異位妊娠患者的一線治療方法。本研究顯示，輸卵管妊娠患者保留患側輸卵管并未增高宮內妊娠率，反而提升異位妊娠的發生率。原因在于手術過程中腹腔鏡開窗異位妊娠病灶取出時需切開輸卵管并鉗夾、電凝輸卵管，纖毛受損，輸卵管部分缺損或離斷，即使縫合患側輸卵管使其外觀看似正常，但真正的運輸功能已經受到破壞，再次妊娠時有可能在功能殘缺的輸卵管管道著床。還有可能存在管內殘留的滋養葉細胞繼續生長，導致持續性異位妊娠，影響了手術成功率[5]。有研究[6]報道輸卵管病灶清除術的自然妊娠累積率并不比輸卵管切除術高，而術后持續異位妊娠發生率顯著高于輸卵管切除術(7% vs. 1%), 因而輸卵管切除術為異位妊娠首選的手術治療，這與鄭華等[7]的結論一致。本研究結果顯示，保留輸卵管與切除輸卵管的異位妊娠發生率分別為12.00%與4.00%, 證實輸卵管切除術患者可顯著降低異位妊娠的發生率，而宮內妊娠率與保留輸卵管患者無差異。Cheng等[8]也認為，患者對側輸卵管外觀正常，行患側輸卵管切除術對日后的宮內妊娠不會造成影響，且能降低持續性異位妊娠的發生率。而從成本效益來說，有研究[9]表明在保留輸卵管行妊娠病灶清除術后通過自然受孕持續懷孕的患者平均治療費用明顯高于輸卵管切除術患者，而在持續妊娠率方面并沒有受益。另外有學者[10-11]認為，輸卵管切除術后會潛在影響患者卵巢功能，手術側卵巢的卵泡數量、活性與健側相比均有明顯降低，對卵巢排卵功能造成影響，降低了再次妊娠概率。

卵巢血供主要來源于卵巢動脈及子宮動脈的卵巢分支，卵巢動脈在進入卵巢前，尚有分支走行于輸卵管系膜內供應輸卵管，在行輸卵管切除術時，輸卵管系膜切斷或將使輸卵管系膜中的卵巢側支動脈弓血管受到損傷，影響卵巢的血供，不利竇卵泡發育，使卵巢激素分泌受影響，進而導致卵巢功能下降[12]。作者認為，不管何種手術方式，均需要盡可能避免對卵巢血供的影響。評價卵巢功能的主要指標有卵巢性激素FSH、LH、E2、AMH、卵巢體積及竇卵泡數，其中基礎FSH水平是臨床最常用的評估卵巢儲備功能的指標，而AMH在整個月經周期呈相對穩定狀態，這意味著AMH可作為一種不依賴于月經周期的反映卵泡質量與數量的優先指標，是評價卵巢儲備功能的獨立因子[13]。本研究顯示, 2組術后激素FSH、LH、E2、AMH 水平無顯著差異，表明輸卵管切除術聯合宮角縫扎不會增加對卵巢功能的影響，與相關研究[14]認為在輸卵管切除術之前和之后血清AMH水平沒有顯著差異的觀點相符。金白靈等[15]的Meta分析結果顯示，單側輸卵管切除術前和術后獲卵數差異無統計學意義，推測健側卵巢可在一定程度上代償手術卵巢的功能，因而單側輸卵管切除對卵巢的功能影響不大。本研究使用不可吸收線進行宮角縫合，避免電凝損傷，并有效關閉輸卵管間質部; 同時有效減少了輸卵管殘端遺漏管腔，降低了胚胎在此植入造成的異位妊娠的風險。赫英東等[16]研究認為，對于間質部破裂的輸卵管妊娠患者，切除輸卵管后應進行縫合，減小電凝損傷及后續妊娠子宮破裂的風險。本研究中，保留輸卵管組術中出血量多于輸卵管切除組，估計與患者血HCG水平有關，血HCG水平越高，滋養細胞組織活性強，越容易侵蝕突破輸卵管管腔，造成出血，止血過程中對輸卵管破壞作用增大。再者，異位妊娠的部位、包塊大小、激素水平、縫合技術與質量、電凝器械的使用以及術者的經驗，均會影響術后患者的遠期預后情況[17-19]。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管妊娠的治療可優先選擇患側輸卵管抽芯切除術聯合宮角縫扎術，與保守手術相比，對宮內妊娠率及卵巢功能無明顯影響，且能降低再次異位妊娠的發生風險。