崔書克運用經方治療眩暈案3則※

劉玉曄，楊瑩瑩，劉 倩，指導老師：崔書克

(河南中醫藥大學，河南 鄭州450046)

眩指眼花或眼前發黑，暈指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉。二者常同時出現，故統稱為眩暈。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則仆倒等癥狀[1]。《黃帝內經》認為眩暈病因與風、虛有關，其病位在腦。《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒。”《靈樞·衛氣》曰：“上虛則眩。”漢·張仲景提出痰飲為眩暈發病的重要因素，其在《金匱要略》中言“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”，并為后世從痰飲論治眩暈提供了理論基礎。《丹溪心法·頭眩》中強調“無痰不作眩”，提出痰水致眩學說。明清時代對眩暈的論述日臻完善，張景岳提出了“無虛不作眩”，虞摶于《醫學正傳》中提出“血瘀致眩”說。眩暈病理變化分為虛實兩種，虛者，肝腎虧虛，氣血虧虛，清竅失養；實者，風火痰瘀擾亂清竅。治療原則為補虛瀉實，調整陰陽。

現代醫學認為，眩暈的病因多種多樣，甚至涉及多學科、多系統。眩暈主要分為生理性眩暈、系統性眩暈、非系統性眩暈等，多見于西醫的梅尼埃病、高血壓病、腦動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、貧血、神經衰弱等[2]，臨床可結合患者癥狀、體征、病史及輔助檢查，明確診斷后給予降壓、改善循環、營養腦神經、促進腦代謝及其他對癥治療。

經方指張仲景所著《傷寒論》與《金匱要略》中的方劑。《金匱心典·徐序》云：“唯仲景則獨祖經方，而集其大成，唯此兩書，真所謂經方之祖。”經方組成藥味簡潔，用藥精準，效宏力專，療效顯著，為世代醫家稱贊。

崔書克教授從醫20余年，經驗豐富，善于運用經方治療內科雜病，臨床采用“六經辨病，方證對應”的辨證方法，以六經為綱、方證為要，先辨六經，繼而方證對應，方隨證立，方證一體，往往一劑知，二劑顯，效如桴鼓。現將其應用經方辨證治療眩暈的經驗介紹如下，以饗讀者。

1 桂枝加葛根湯治療頸性眩暈

患者，女，35歲，2019年5月5日就診。主訴：間斷性頭暈伴右手麻木1周。現病史：患者長期伏案工作，1周前勞累后出現頭暈加重，伴右手麻木，頸椎僵硬不舒，無惡心嘔吐，為求中醫藥治療來門診求治。刻下癥：頭暈，視物旋轉，右手指麻木，頸椎僵硬，強直不舒，背部第7胸椎處酸痛，口淡不渴，怕冷，納眠可，二便調。舌淡，苔薄白，脈浮。既往史：頸椎病病史3年。頸椎 CT示 C4～5、C5～6椎間盤突出。診斷：眩暈；桂枝加葛根湯證。處方：桂枝18 g，白芍20 g，炙甘草12 g，煨葛根30 g，蒲黃15 g，木瓜15 g，五靈脂15 g，雞血藤20 g，生姜大棗為引。4劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次。復診：服藥后頭暈較前減輕，已無手麻，頸椎僵硬明顯好轉，背部疼痛減輕。繼服上方7劑，諸癥皆除。

按語：桂枝加葛根湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第14條：“太陽病，項背強者，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”外邪侵襲太陽經，致經氣不利，津液失于輸布，經脈失于濡養，故而出現頭暈、項背部肌肉強直等癥，但又有惡風等表虛證，故桂枝湯稍減桂枝用量，加葛根，取其解肌發表、生津舒筋之效。桂枝加葛根湯證以“頭暈，項背肌肉強直，伴發熱汗出，微惡風寒等太陽表虛證”為辨證要點。吳謙在《醫宗金鑒》中言：“太陽病，項背強，無汗惡風者，實邪也。今反汗出惡風者，虛邪也，宜桂枝加葛根湯，解太陽之風，發陽明之汗也。”

2 澤瀉湯治療耳石癥

患者，女，52歲，2019年9月23日以“頭暈10 d”為主訴就診。患者1年前因頭暈就診于當地醫院，診斷為耳石癥，經手法復位后頭暈緩解；10 d前無明顯誘因再次出現頭暈，本次頭暈較重，不能下床，體位改變時頭暈加重，天旋地轉，嚴重時伴惡心，無嘔吐。遂由家人送至縣醫院，再次診斷為耳石癥，經手法復位、營養神經、活血化瘀等治療后，頭暈仍不減輕，不能下床行走，3 d前出院，為求中醫藥治療至門診就診。刻下癥：神志清，精神差，頭暈，伴惡心，面目虛浮，怕冷，時有烘熱汗出，頭項部發緊、有跳動感，大便稍干，小便少。舌體胖，舌質紫黯，苔白膩，舌下脈絡迂曲。四診合參辨為澤瀉湯證。處方：澤瀉20 g，生白術30 g，桂枝15 g，茯苓20 g，炒桃仁20 g，赤芍20 g，牡丹皮15 g，炙甘草12 g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次。二診：患者訴服藥2劑后頭暈減輕，可下床活動，藥盡后頭暈明顯減輕，小便較前增多，觀其舌象，舌體減小，舌暗好轉，仍有頭項部發緊、跳動感。守上方加煨葛根30 g，繼服7劑，煎法同前。三診：精神轉佳，頭暈基本緩解，頭項部已無發緊，面部虛胖較前明顯好轉，守上方繼服4劑以資鞏固。

按語：本證以頭眩，頭重昏蒙，惡心嘔吐，氣短，舌體胖大，或邊有齒痕，苔白滑或膩，脈弦滑為辨證要點[3]，治以健脾化飲、降逆止眩，方用澤瀉湯加減治療。本方見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第25條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”本證為飲停心下，清陽不升，濁陰上犯，阻滯清竅所致。方中重用澤瀉以利水消飲，導濁陰下行；白術健脾制水，培土以斷飲邪之源。兩藥合用，使濁陰下行，清陽上達，故冒眩自愈。本案結合舌脈，考慮血瘀較重，故以桂枝茯苓丸合用澤瀉湯，方證對應，藥效直達病所。

3 苓桂術甘湯證治療梅尼埃病

患者，女，57歲，2019年8月14日以“頭暈目眩5年，加重伴惡心嘔吐半個月”為主訴來診。5年前無明顯誘因出現頭暈，癥狀時輕時重，未正規治療，近半個月癥狀加重，發作時自覺天旋地轉，不能睜眼，甚則昏眩欲仆，伴惡心嘔吐，就診于當地醫院，診斷為梅尼埃病，治療后效果不佳，遂出院求治于中醫。刻下癥：頭暈，伴惡心、嘔吐，痰多，時有胸悶心慌，小便少，大便干結。舌體淡胖，邊有齒痕，苔白潤，脈沉滑。患者形體肥胖，近日聽力下降。辨為苓桂術甘湯證。處方：茯苓20 g，桂枝12 g，生白術18 g，陳皮12 g，炙甘草9 g。7劑，每日1劑，水煎溫服。復診：頭暈明顯減輕，守上方繼服4劑，藥盡后病愈。

按語：苓桂術甘湯證以頭暈，心悸，胸滿，面目虛浮，渴不欲飲為辨證要點。原方見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第67條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。”患者形體肥胖，飲食傷脾，脾運失健，水濕內停；頭為諸陽之會，飲邪阻于中焦，清陽無以上榮，則見頭眩，故以苓桂術甘湯溫陽健脾、平沖降逆。苓桂術甘湯是“病痰飲者，當以溫藥和之”的代表方。方中以茯苓為君，健脾滲濕、祛痰化飲，使水飲從小便而出；以桂枝為臣，溫陽化氣，既可溫陽以化飲，又能化氣以利水，且兼平沖降逆；脾虛則生濕，故佐白術健脾燥濕，助脾運化，使脾陽得溫，水濕自除；以甘草益氣和中為使，收飲去脾和、濕不復聚之效。四藥合用，共奏健脾利濕、溫陽化飲之效。方藥雖簡，配伍嚴謹，溫而不熱，利而不峻，確為溫化痰飲之和劑。

4 討論

崔書克教授認為，經方治療眩暈，可根據患者癥狀、病機、虛實寒熱之性，確定疾病性質，先辨六經，繼而方證對應，有是證，用是方。六經之始首辨陰陽，太陽主一身之表，為六經之藩籬，外邪侵襲，上先受之，太陽病為發病初期，以表證多見；陽明病，胃家實，若病邪侵襲陽明，邪實正盛，易從燥熱而化，陽明病以里實熱證多見；少陽為氣機升降出入開闔之樞紐，邪犯少陽，正虛邪盛，正邪相搏于少陽，少陽病多以三焦不利、氣機郁滯為特點；太陰病多因脾陽素虛，外邪直犯中焦，多以脾陽虛弱證為主；少陰病的特征是心腎虛衰、陰陽氣血不足的全身虛弱性證候，有少陰熱化證和少陰寒化證之分，遣方用藥以病情為依據；厥陰病較為復雜，多為寒熱錯雜之陰證，多見于疾病后期，病入厥陰，則肝失條達，氣機不利，易致陰陽失調，厥陰具有陰盡陽生、極而復返的特性。方證對應，即抓住疾病診斷要點，有是證用是方，方隨證立，方證一體。若屬太陽經氣不利，癥見頭暈、項背肌肉強直，伴發熱汗出，微惡風寒者，用桂枝加葛根湯；若屬飲停心下，癥見頭眩，頭重昏蒙，惡心嘔吐，氣短，舌體胖大，或邊有齒痕者，可予澤瀉湯；若痰蒙神竅，癥見頭暈，頭重昏蒙，胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐者，方用半夏白術天麻湯加減；若屬中陽不足、痰飲內停，癥以頭暈，心悸，胸滿，面目虛浮，渴不欲飲為主者，方選苓桂術甘湯；若屬膀胱蓄水證，癥見頭暈，身微熱，汗出，煩躁，渴欲飲水，肢體浮腫者，方用五苓散加減；若癥見頭眩，心悸，肢體浮腫、沉重，神情倦怠，面色黧黑，方選真武湯；若癥見頭暈目眩，伴有腹脹、滿痛拒按，大便硬結等陽明腑實者，方用大承氣湯清泄邪熱，蕩滌燥結。此外，臨床應靈活運用經方，效古方而不拘泥于古方，如仲景所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”