一氧化二氮致脊髓亞急性聯合變性1例病例報告

趙 蕾，張 磊

(內蒙古呼倫貝爾市人民醫院，內蒙古 海拉爾021008)

脊髓亞急性聯合變性(subacutecombined degeneration of spinal cord，SCD)是由于維生素B12的攝入、吸收、結合、轉運或代謝障礙導致體內含量不足而引起的中樞和周圍神經系統變性，病變主要累及脊髓后索、側索及周圍神經等，出現深感覺缺失、感覺性共濟失調、痙攣性癱瘓及周圍神經病變等，常伴有貧血表現[1]。一氧化二氮(N2O)俗稱“笑氣”，多用于牙科手術麻醉，但長期吸入笑氣可導致腦脊髓神經根神經病、脊髓病、脊髓神經病、感覺多發神經病、大細胞貧血、惡性貧血、周圍神經病等[2]。本文報道1則因濫用笑氣導致SCD的病例，以提高臨床醫師對此類疾病的認識，從而盡早識別此病。

1 臨床資料

患者，女，19歲，2017年9月22日因“四肢無力6 d”入院。患者入院6 d前出現四肢麻木無力，起床費力，五指靈活度差，不能執筷子且手指間斷痙攣，無疼痛，扶物勉強站立，不能行走，起居需朋友幫忙，間斷出現胸悶、憋氣，可自行緩解，頭CT檢查未見異常，入院前1 d感四肢燒灼樣疼痛，病程中無惡心、嘔吐、言語不利、嗆咳、抽搐及意識障礙，無精神癥狀，無腰背疼痛及尿便障礙，發病前半個月有腹瀉、排稀水樣便史，未治療1周后好轉。既往史、家族史無特殊。專科查體：神清、語利，記憶力、定向力、理解力、判斷力正常。顱神經(－)。面部針刺感覺對稱，C2以下痛覺過敏，T2～T10痛覺過敏，四肢呈長手套、長襪套樣針刺覺過敏，關節位置覺、音叉震動覺大致正常。雙上肢近端肌力4－級，遠端肌力3級，分并指肌力2級，垂腕，雙下肢肌力3級，左側趾屈背屈肌力2級，足下垂。四肢肌張力增高，左下肢為著。雙側膝反射(＋＋＋)，跟腱反射(＋＋)，踝陣攣陽性。雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗不能完成。雙側巴氏征陽性。血常規：紅細胞3.12×1012/L↓，血紅蛋白93 g/L↓，紅細胞壓積28.3%↓，血清同型半胱氨酸(HCY)33.6μmol/L↑，鐵蛋白正常，葉酸及維生素B12正常(應用維生素肌注后檢查)。腰穿腦脊液壓力140 mm H2O(1 cm H2O＝0.098 kPa)。腦脊液常規：顏色(CSF)無色，透明度(CSF)透明，腦脊液白細胞計數1.00×106/L。腦脊液生化：葡萄糖5.9 mmol/L，氯121.4 mmol/L，腦脊液蛋白28.10 mg/d L。神經節苷脂抗體GM1、GM2、GM3、GD1a、GD1b、GQ1b、GT1b抗體正常。肌電圖呈廣泛神經源性損害，表現為右側脛神經傳導速度減慢、波幅減低，右側中正神經和尺神經傳導速度減慢，雙側脛神經、腓總神經H反射潛伏期延長、波幅減低。頸椎MRI：頸段脊髓后側異常信號影(圖1、圖2，掃描標題處二維碼)。

2 分析及治療

該患者為青年女性，急性起病，出現脊髓后索、周圍神經損害體征，核磁提示長節段脊髓后索病變，合并周圍神經病，貧血，血清HCY升高，側面證實存在維生素B12缺乏，符合SCD診斷。病因不清，根據患者年齡、工作及生活方式追問病史，患者發病半年前開始間斷吸入“笑氣”，每次與他人共吸入數個“氣球”，每周數次，具體量無法估計，發病前1日亦有大量吸入史，售賣方(來源于網購)提供“彌可保”為“解毒劑”，患者并未服用。

至此考慮患者為長期吸入N2O導致中毒性脊髓病，給予大劑量維生素B1、B12肌內注射及口服維生素B6，甲強龍500 mg口服3 d，增至250 mg口服3 d，結合針灸、康復訓練。1周后患者肌張力明顯下降，半個月后四肢無力癥狀逐漸減輕，攙扶下可緩慢行走，查體雙上肢近端肌力5－級，遠端肌力4級，分并指肌力3級，垂腕減輕，雙下肢肌力4＋級，左側趾屈背屈肌力4級，足下垂緩解，感覺障礙改善不明顯。患者出院后未能堅持康復治療，規律服用B族維生素，隨訪肢體無力稍有改善，偶有胸悶發作。

3 討論

N2O有輕微麻醉作用，體內不經任何生物轉化或降解，絕大部分仍以原藥隨呼吸排出體外，僅小量由皮膚蒸發。N2O吸入體內僅需30～40 s即可產生鎮痛作用，目前應用于牙科患者中，可使患者主觀感覺舒適，這是由于笑氣具有鎮痛、抗焦慮、遺忘作用，且操作簡便易于控制[3]。吸入笑氣可使人產生欣快感、迷幻感及輕度麻醉效果[4]，同時N2O不在2012版人用藥規范管制范圍內，獲得渠道多，目前主要來源為奶油發泡劑[5]。由于上述特點，近年來N2O被越來越的年輕人當作娛樂消遣吸入。

多項研究證實，N2O的鎮痛、麻醉作用機制與多巴胺受體、α2受體、GABA-A受體、NMDA受體等有關，可以通過非競爭性拮抗NMDA受體，降低中樞神經系統興奮性傳導，也可能通過激活TREK-1等鉀離子通道，增加鉀離子導電能力，從而降低神經元超極化閾值，產生麻醉作用[6-9]。長期吸入N2O可導致維生素B12缺乏，造成神經系統損害，如SCD、脊髓神經病、周圍神經病、認知功能障礙、精神異常等。

笑氣中毒所致SCD嚴重程度與吸入量有關[10]，機制為N2O極易將鈷胺素(維生素B12)中的一價鈷離子氧化為無活性的二價鈷離子，使其被優先排出體外，導致維生素B12失活，從而抑制甲硫氨酸合成酶功能，影響髓鞘磷脂甲基化過程，致使腦、脊髓、周圍神經系統產生脫髓鞘病變[11-13]。N2O干擾維生素B12代謝，但在疾病早期或進食正常的人群中，外周血維生素B12可能正常。多項研究證實，部分患者血清維生素B12正常，HCY增高，血清HCY和甲基丙二酸水平升高可能比維生素B12缺乏顯現得更快，對診斷高度敏感，是更有價值的診斷指標[14]。本例患HCY增高符合上述特點。

長期吸入N2O導致認知功能下降被認為可能與吸入濃度大有關。N2O為惰性氣體，國內外報道均認為吸入濃度為50%，不能超過70%，隨著使用濃度的增加，呼吸和意識會受到影響，還會產生遺忘作用，且麻醉使用前要預先吸入100%純氧[15]。也有研究認為，N2O競爭性結合NMDA受體，NMDAR的低表達可損傷實驗動物的學習記憶，造成其認知能力的下降[11]，高同型半胱氨酸血癥也可加重認知功能損傷。N2O濫用者精神癥狀的出現可能與N2O對NMDAR的長期影響有關[16]。

劉志軍等[9]發現，國外對N2O的氣體來源和濫用場所已進行了相關調查研究，歐洲濫用率高于美國，20歲左右常駐酒吧的年輕人吸食比例高達75%，而我國目前尚無監測數據，只有濫用N2O導致嚴重不良反應的少數病例報道，而這些病例多見于國外留學生群體。本例患者無留學經歷，提示國內也有N2O流入，且接觸渠道簡單、便捷，網絡傳播渠道不容忽視，應引起廣大醫務人員關注此病。