差異化培養結合多種教學法在腦血管病亞專科醫師培養中的運用

陳功，廖煜君，安慶祝，倪偉，冷冰，朱巍，鐘平

腦血管疾病具有高發病率、高死亡率、高致殘率和高復發率，以及變化快和并發癥多的“四高一快一多”特點，且發病率逐年增高。上述特點決定了絕大部分患者需要就地治療，故社會亟待大批合格的腦血管病亞?？漆t師。但國內各地區發展不平衡且臨床醫師診治水平參差不齊，“如何培養合格的腦血管病亞?？漆t師？”這一問題日益凸顯。近3年來，復旦大學附屬華山醫院神經外科亞?？漆t師培訓基地針對不同基礎水平的腦血管病亞專科醫師，采用差異化的培訓形式和內容并結合多種教學方法，取得較好的效果，現報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月-2017年12月在復旦大學附屬華山醫院神經外科學習的96名腦血管病亞?？漆t師。

1.2 差異化培養結合多種教學法 根據從事神經外科和腦血管病工作時間、學歷和來自醫院的等級，以及學前導師初評（理論和臨床技能）等綜合評估其腦血管病基礎，分為初級、中級、高級3組，采用差異化教學培養模式：①初級組學員，多數從事腦血管病臨床工作不久（6個月～1年），沒有接受系統的專業培訓。故其形式以引導式為主，其內容主要是常見病和多發病的診療，并不強調和要求其掌握某類手術。以授課為基礎教學法（lecture based learning，LBL）和以問題為基礎教學法（problem based learning，PBL）比較適合此階段，同時結合多媒體資料庫、電子化模擬手術教學和動物手術訓練。②中級組學員，多數有1～3年的腦血管病工作經驗，但其專業技能多來自自學和臨床積累。故其形式以互動式為主，其內容是較復雜病例的處理，要求其掌握某類手術。以PBL、SUPER教學結合模擬手術、動物手術訓練和手術帶教方法來提高其手術技能。③高級組學員，有平均3年以上的腦血管病臨床技能和經驗，可獨立處理常見病和多發病的診療，來培訓的目的是進一步的提高。所以其形式以自主式為主，其內容是復雜病、危重病和并發癥的處理及手術技巧（如腦動脈瘤栓塞術和夾閉術等），重點是提高其臨床動手能力（表1）。教學時間為半年，每個月平均為25個學時，半年共計150個學時。SUPER教學包括幻燈片制作（slide making）、臨床實踐更新（updating practice）、學術演講（academic presentation）、英語口語（oral English）和文獻閱讀（literature reading）[1]。

1.3 教學效果評價 以學員自評（權重占70%）和導師評價（30%）進行綜合評估，評價等級為好、較好、一般、較差和差5個等級。在學員結束學習前進行測評。

2 結果

所有學員平均年齡34±7.5歲，均擁有本科以上學歷和主治醫師以上職稱，其中有研究生學歷者占58.3%，副主任醫師及以上43.8%，來自三甲醫院占21.9%。初級、中級和高級3組的“好”評率分別為81.8%、71.4%和72.7%，平均為75.3%±4.3%，無“一般”“較差”和“差”評（表1）。

差異化培養結合多種教學法具有實用性強、針對性強、階梯性和系統性的特點。學員在主動學習能力、學習興趣、自信心、臨床思維和動手能力、分析解決問題以及文獻復習、語言表達和溝通（幻燈片、演講和英語）等綜合能力方面均有提高。

3 討論

目前醫學教育的熱點多集中在醫學生、研究生和住院醫師規范化培訓上，如LBL、PBL和床旁教學等教學法，其教學對象的特點是基礎較為均一。但較少關注醫學再教育，特別是亞?？漆t師的培養方面，而我國實施?？坪蛠唽？苹潜厝坏内厔荩瑢ζ涞呐嘤柹形匆幏痘嚓P的教學研究則更少[2-3]。

腦血管疾病亞?？苹t師的培養，對優化國內卒中診療尤為重要，而目前在國內醫療機構，絕大多數是在單位時間內（一般半年）采用統一的培訓內容和形式進行培訓。但現實是學員來自發展不同的地區和不同等級的醫院，有不同的教育和培訓背景，故其培訓效果往往是差強人意。所以，采用從形式到內容不同的差異化、針對性培訓養，并結合多種教學法，才能取得較好的教學效果。

表1 3組學員的基本情況、差異化培養結合多種教學法的教學效果

亞?？漆t師培訓的目標是在較短時間內，培養合格的、診療水平同質化的專科醫師。從本中心近20年580名腦血管病亞?？漆t師培養經驗發現，醫師的基礎存在很大的差異，單從職稱和臨床工作時間等因素較難評估，用其從事腦血管病的工作時間和來自醫院的等級來評估則可能更為客觀。在短期的培訓周期內（一般半年），要求他們達到診療水平的同質化，難度較大。因此，根據其基礎和綜合素養，制訂相應的階段性培訓目標，則更為合理。對于基礎差的學員，可采用階梯式的培訓：制訂短、中、長期培養計劃（一般3年）來達到同質化水平。從本中心的中長期培養計劃（125人）結果看，取得了較好的培訓效果。

本中心神經系統腦血管病學涉及諸多學科（如神經內外科、影像、解剖等），故傳統教學法（LBL、多媒體教學和臨床帶教等）的系統性學習仍是必不可少[4]，其中多媒體教學資料庫占有突出的作用[5]，除了可明顯提高教學效果外，也是貫徹實施多媒體教學和PBL教學的基礎。但在許多醫療機構，為學員提供的資料多為當時的“就地取材”，明顯缺乏系統性和全面性。

近些年，國內陸續開展的PBL教學積極地推動了醫學教育的發展，在腦血管病教學中也得到了應用[6-7]。對于基礎較差者，PBL教學法可以提高學習效率，但是在高級組，PBL教學受歡迎程度低。這與高級組學員已經有自己的臨床思維方式和想法，且不習慣作為“學員”的角色定義等有關。

血管內介入技術在腦血管病的診療中占有非常重要的地位，但是也是高風險的操作。如何將手術理論技能平穩地過渡到患者身上，一直是臨床教學的難點。電子化模擬手術教學方法和動物臨床實踐可以較好地解決此問題，但只在大的培訓中心才有此條件。

腦血管病的診療是近十年發展最快的學科之一，每年有大量新技術、新材料和新指南推出，常規教學法已難以跟上其發展的腳步[8]。SUPER教學則注重此方面綜合素質的培養，包括文獻閱讀、幻燈片制作、學術演講和外語能力等，使臨床實踐能夠緊跟國內外先進水平[1，9]。但SUPER教學更適合具有研究生學歷、主治醫師職稱、來自三甲醫院的中青年醫師。

本中心對差異化培養模式進行了初步的探索并取得了較好的效果，其核心是：針對基礎不同的個體，采用差異化的培養形式和培養內容，并結合多種教學法，對其進行相對應的“個體化”培養，以最終實現培養出合格和同質化腦血管病亞?？漆t師。這種多元化、差異化的培養模式，相信將越來越多地出現今后亞?？漆t師的培養上[10-11]。同時，也對導師的綜合素質和知識結構也提出了更高的要求。