優(yōu)化溶栓流程對輕型急性缺血性卒中院內(nèi)延誤及預(yù)后的影響

王耀輝，張重陽，孫偉，呂喆，劉維斌

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有卒中的69.6%～70.8%，是一種發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的疾病，嚴(yán)重威脅我國居民的健康[1]。靜脈rt-PA溶栓治療是改善4.5 h內(nèi)AIS預(yù)后最有效的治療方式，但卒中嚴(yán)重程度不同，患者的溶栓效果也會受到影響。對于NIHSS評分≤4分的輕型缺血性卒中患者，4.5 h內(nèi)患者的病情往往沒有進(jìn)展到高峰，目前多數(shù)醫(yī)院未進(jìn)行積極的溶栓治療，而院內(nèi)延誤則進(jìn)一步降低了輕型缺血性卒中的溶栓率，導(dǎo)致病情進(jìn)展甚至影響預(yù)后。為此，本研究探討優(yōu)化溶栓流程對輕型AIS患者入院到溶栓時(shí)間（door to needle time，DNT）及預(yù)后的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)納入2015年7月-2017年6月于秦皇島市第一醫(yī)院行rt-PA靜脈溶栓治療的輕型AIS患者。輕型卒中定義為NIHSS評分≤4分，且意識狀態(tài)評分項(xiàng)為0分。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床診斷為輕型AIS[2]；③癥狀發(fā)作4.5 h內(nèi)，并經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療；④臨床數(shù)據(jù)齊全。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、血壓、既往史（吸煙、飲酒、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)、糖尿病、高脂血癥）、DNT、溶栓前及溶栓后7 d NIHSS評分、溶栓后頭顱影像學(xué)資料、3個(gè)月mRS評分等。吸煙：每天吸煙≥10支，持續(xù)2年以上。飲酒：每天飲酒的酒精量≥60 g，持續(xù)2年以上。DNT：醫(yī)院診療系統(tǒng)登記的患者掛號時(shí)間到溶栓用藥時(shí)間。

1.2.2 溶栓流程優(yōu)化 依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]建議，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，自2016年6月起優(yōu)化原有的溶栓流程，即疑似卒中患者經(jīng)急診分診到急診溶栓綠色通道，由急診溶栓小組醫(yī)師首診評估、溝通、執(zhí)行溶栓事宜，免去原有急診門診首診及神經(jīng)內(nèi)科會診程序（圖1）。按照流程優(yōu)化時(shí)間前后，將入組的輕型卒中患者分為對照組和優(yōu)化組。

1.2.3 靜脈溶栓方法[2]rt-PA 0.9 mg/kg（最大劑量90 mg），首先10%的劑量在1 min內(nèi)靜脈推注，剩余90%劑量持續(xù)靜脈泵入1 h。溶栓治療24 h內(nèi)不使用抗凝和抗血小板藥物。

1.2.4 院內(nèi)延誤及預(yù)后評價(jià) 院內(nèi)延誤評價(jià)指標(biāo)包括平均DNT和DNT≤60 min達(dá)標(biāo)率。療效評價(jià)指標(biāo)為溶栓后7 d NIHSS評分和3個(gè)月mRS評分，良好預(yù)后定義為mRS評分≤1分。安全性評價(jià)指標(biāo)為溶栓后24～36 h顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血采用歐洲協(xié)作性急性卒中研究Ⅱ（European Cooperative Acute Stroke Study Ⅱ，ECASSⅡ）標(biāo)準(zhǔn)[3]，定義為溶栓治療后24～36 h頭顱CT/MRI顯示的任何類型出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 共納入57例患者，年齡45～76歲，平均年齡61.7±5.4歲，男性44例（77.2%），女性13例（22.8%）。其中對照組24例，優(yōu)化組33例。兩組患者年齡、性別、血壓、既往史及溶栓前NIHSS評分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者院內(nèi)延誤及預(yù)后比較 與對照組比較，優(yōu)化組DNT更短，DNT≤60 min的患者比例更高；溶栓后3個(gè)月mRS評分更低，良好預(yù)后（mRS評分≤1分）患者比例更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓后顱內(nèi)出血比例及7 d NIHSS評分，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3 討論

隨著“時(shí)間就是大腦”觀念的普及，越來越多的AIS患者通過rt-PA靜脈內(nèi)溶栓獲益。有研究報(bào)道，輕型卒中rt-PA溶栓獲益不顯著，甚至指出輕型卒中是rt-PA靜脈溶栓的相對禁忌證[4]。然而有研究顯示，溶栓時(shí)間窗內(nèi)未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者出院時(shí)有近1/3的殘疾率[5]。Enrique C.Leira等[6]對未接受rt-PA溶栓的194例輕型卒中患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)其90 d預(yù)后不良發(fā)生率為32.0%。盡管目前還沒有大型臨床隨機(jī)對照研究證實(shí)輕型卒中靜脈溶栓能否獲益，但越來越多的病例對照研究表明，輕型卒中可受益于靜脈溶栓治療[7-8]。本研究基于優(yōu)化溶栓流程探討其對輕型卒中患者接受rt-PA溶栓治療的DNT及預(yù)后的影響，為該類患者的治療提供參考。

rt-PA靜脈溶栓是AIS急性期最有效的治療手段。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病到靜脈溶栓治療每縮短1 min，AIS患者無殘疾生存期平均延長1.8 d[9]。4.5 h時(shí)間窗對于AIS患者而言十分緊迫。DNT是評估AIS溶栓院內(nèi)延誤的關(guān)鍵指標(biāo)，2018版美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學(xué)會（American Stroke Association，ASA）AIS早期管理指南推薦將AIS患者的DNT控制在60 min以內(nèi)[1]。為減少院內(nèi)延誤，縮短DNT，目前部分發(fā)達(dá)國家已將AIS靜脈溶栓前移至急診CT室床旁甚至急救車上開展。研究表明，優(yōu)化急診溶栓流程可有效減少院內(nèi)延誤，使患者及早接受溶栓救治[10]。本研究通過組建“急診溶栓小組”優(yōu)化溶栓流程，疑似AIS患者由“急診溶栓小組”醫(yī)師首診并快速識別、診斷、評估、溝通、執(zhí)行溶栓相關(guān)事宜，免除以往急診門診首診及神經(jīng)內(nèi)科會診環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化溶栓流程可縮短輕型卒中DNT，有效地減少院內(nèi)延誤，更接近AHA/ASA將DNT控制在60 min以內(nèi)的要求，且DNT≤60 min的比例明顯提高。通過流程優(yōu)化減少了溶栓患者候診、等待會診、搬運(yùn)或轉(zhuǎn)運(yùn)、病房護(hù)士接診等時(shí)間，進(jìn)而有效縮短DNT。

圖1 優(yōu)化前后的溶栓流程圖

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者院內(nèi)延誤及預(yù)后比較

顱內(nèi)出血是rt-PA溶栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者癥狀加重，甚至死亡。輕型卒中患者未進(jìn)行溶栓治療，一個(gè)重要原因是對溶栓安全性的顧慮。美國國立神經(jīng)病學(xué)和卒中研究院卒中試驗(yàn)結(jié)果表明，溶栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為6.4%[11]。一項(xiàng)對1906例輕型卒中溶栓患者薈萃分析顯示，輕型卒中溶栓后相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為2.4%[12]。本研究結(jié)果顯示，溶栓流程優(yōu)化前、后輕型卒中溶栓的顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為4.17%（1/24）和3.03%（1/33），溶栓后出血轉(zhuǎn)化率較低，同既往研究一致，溶栓治療相對安全。

優(yōu)化溶栓流程可改善輕型卒中患者的預(yù)后。近年來越來越多研究證實(shí)，輕型卒中患者接受rt-PA溶栓治療同樣可以獲益[13-14]。隨著溶栓流程及模式的優(yōu)化，可以明顯改善溶栓患者的預(yù)后[15]。本研究顯示兩組患者溶栓后7 d NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未發(fā)現(xiàn)溶栓能夠改善急性輕型缺血性卒中患者短期內(nèi)的神經(jīng)功能，但這可能是輕型卒中患者基線NIHSS評分較低及研究樣本量偏小所致。但優(yōu)化組溶栓后3個(gè)月mRS評分明顯改善，且3個(gè)月預(yù)后良好（mRS評分≤1分）比例亦較高。說明通過優(yōu)化溶栓流程，可減少院內(nèi)延誤、縮短DNT，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限。亟須設(shè)計(jì)良好的多中心、前瞻性研究探索更加高效、安全的溶栓流程，使得更多的輕型卒中患者在靜脈溶栓中獲益。

【點(diǎn)睛】優(yōu)化溶栓流程可縮短輕型急性缺血性卒中患者的DNT，提高DNT≤60 min達(dá)標(biāo)率，并改善患者預(yù)后。