急性缺血性卒中的急診管理

康海，劉媛媛，王蕾，郭偉

卒中是人類致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占卒中的69.6%～70.8%[1-2]。國家衛生健康委員會倡導五大中心建設，各地區卒中中心建設如火如荼，區域協同救治、多學科協作、急診流程再造是卒中中心建設的精髓，其中急診管理貫穿始終。

AIS救治可以分為3個階段：院前、急診、住院治療。2013年美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）發布的AIS患者早期管理指南中將卒中急救流程概括為8D生存鏈：發現（detection），派遣（dispatch），轉運（delivery），到院（door），檢查資料（data），臨床決策（decision），藥物治療（drug），安置（disposition）[3]。任何環節發生延誤，都可能導致患者錯過最佳治療時間。首都醫科大學附屬北京天壇醫院結合我國基本國情提出卒中治療教育工程的概念，強調應該將院前、急診、住院治療有機地聯系起來[4]。本文著重于介紹院前急救和院內急診管理，以期優化AIS急診急救的流程、促進救治效率、改善患者預后、降低致殘率和死亡率。

1 急性缺血性卒中的院前急救管理

1.1 院前急救醫療服務系統 急救醫療服務（emergency medical service，EMS）系統涉及到卒中院前處理的各個方面，包括撥打急救電話120、急救醫療系統的響應、派遣、現場診療處置和轉運以及與接診醫院的銜接[5]。

EMS調度員是卒中院前急救的第一環節，要迅速識別疑似卒中患者。建議使用標準化卒中篩查工具，如面-臂-語言測試（face arm speech test，FAST）等以提高判斷的準確性。一旦懷疑卒中，應根據區域性卒中救治網絡平臺、交通地理情況和急救醫療資源的布局等，借助于卒中地圖合理派遣符合AIS急救要求的救護車。應設定盡可能快速的卒中反應目標時間，以減少院前延誤，提高卒中患者接受早期治療的比例。

1.2 早期識別 目前國內外大眾對于卒中常見癥狀的識別率仍然不高，以致于多數患者到達醫院就診時錯失了治療的最佳時機。因此，提高公眾知曉度及普及宣傳不容忽視，尤其是對院前急救專業人員、急診科醫師等醫務人員的培訓更加刻不容緩。院前評估量表（表1）是AIS患者在院前急救時被早期識別最便捷有效的方法，在急診急救早期評估中起重要作用。

（1）辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）：已被美國心臟緊急救治和心肺復蘇指南推薦在院前急救中應用，院前急救專業人員僅需30～60 s即可完成評估[6]。

（2）FAST：被歐洲缺血性卒中和TIA的治療指南推薦急救醫療系統調度員和院前急救人員使用[7]。其評估方式簡便、通俗易懂，因此在歐美國家及國內已被廣泛應用于社區居民健康的科普宣傳教育和院前急救評估。

表1 常用卒中篩查評估量表項目比較

（3）洛杉磯院前卒中量表（Los Angeles prehospital stroke scale，LAPSS）：已被美國卒中診斷治療指南推薦為院前卒中快速篩查工具，3 min內即可完成[8]。

（4）急診室卒中識別量表（recognition of stroke in the emergency room，ROSIER）：是英國臨床推薦的急診室快速識別篩查卒中的工具。其評估項目較CPSS、LAPSS多，因此敏感性和特異性更高，但同時也增加了評估耗時。

（5）墨爾本急救車卒中篩檢表（Melbourne ambulance stroke screen，MASS）：是2005年由Janet E.Bray等[9]設計的卒中院前急救識別評估篩查工具，是CPSS和LAPSS的綜合版本。

（6）NIHSS：是目前評估卒中嚴重程度的重要量表，適用于預測大血管閉塞的評估，有助于推動發展血管內介入治療，在卒中單元及科研中被廣泛應用，但其用于院前評估有一定局限性。

每個量表都有其特點及局限性，對于卒中院前評估，AHA/ASA推薦使用CPSS或LAPSS，歐洲常用FAST，我國同樣適用以上3個量表[10]。合理應用評估量表，可以從院前開始為更多患者爭取獲益時機，優化卒中體系建設。

1.3 現場處理 現場急救亦為卒中院前處理的關鍵內容，主要措施包括詢問病史，遵循急救的一般性原則，對患者的氣道、呼吸、循環進行評估和支持，檢測指尖血糖、心電圖，動態監測生命體征，同時建立靜脈通路，必要時給予相應處置等。

1.3.1 采集病史 對疑似卒中患者迅速獲取簡要病史，包括神經癥狀發生及進展特征，鑒別類卒中。詢問癥狀出現的時間最為重要，卒中發病時間是指患者出現卒中癥狀的時間或已知的患者最后正常時間（因醒后卒中或失語、意識障礙等原因無法準確獲得癥狀出現時間時）[11]。其他病史包括：近期患病史、既往病史（癲癇、卒中、糖尿病、高血壓、心房顫動、外傷史等）及近期用藥史（降糖藥、抗凝藥、藥物濫用等），以利于靜脈溶栓等特異性治療適應證及禁忌證的篩選。

1.3.2 氣道保護和呼吸支持 卒中患者，需及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。如有意識障礙或延髓麻痹影響呼吸功能或者發生誤吸者，需建立人工氣道并給予呼吸支持；通常給予吸氧以保證血氧飽和度在94%以上，但不建議給無低氧血癥者吸氧[12]。

1.3.3 循環及血壓監測 目前關于卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值等問題尚缺乏充分可靠的研究證據。對缺血性卒中24 h內血壓升高的患者應謹慎處理。2018年AHA/ASA推薦對血壓≥220/120 mm Hg、未接受靜脈溶栓及血管內治療并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在發病后最初24 h內將血壓降低15%可能是合理的[12]?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降壓藥，避免使用可引起血壓急劇下降的藥物。準備溶栓及橋接血管內取栓者，血壓應控制在收縮壓＜180 mm Hg、舒張壓＜100 mm Hg。卒中后低血壓的患者相對少見，應積極尋找和處理誘因，必要時給予擴容、升壓處理。

建議院前對患者進行心電圖檢查及心電監測，有助于發現導致卒中及卒中并發癥的心房顫動、嚴重心律失常以及因冠狀動脈閉塞或主動脈夾層等原因導致的急性心肌梗死。

1.3.4 快速血糖檢測 對每一位疑似卒中的患者必須快速檢測血糖。除外低血糖導致的類卒中。如發生低血糖應盡快糾正，對于血糖低于60 mg/dL（3.3 mmol/L）的患者給予葡萄糖口服或注射治療。對無低血糖患者進行過多葡萄糖輸液可能加重腦組織損傷，因此在需要補充液體或建立靜脈通路時，應使用0.9%氯化鈉溶液。識別同時伴發的糖尿病酮癥酸中毒昏迷以及糖尿病高滲性昏迷。

1.3.5 建立靜脈通路 建立靜脈通路便于院前藥物、液體的輸入和采集血樣。有條件時可在院前急救過程中完成相關即時化驗（point-ofcare testing，POCT）。

1.3.6 轉運體位 對可以耐受平躺且無低氧的患者取仰臥位，對有氣道阻塞或誤吸風險及懷疑顱內壓增高的患者，建議頭部側位且抬高20°～30°，以避免嘔吐導致誤吸。急救人員應根據具體病情選擇轉運體位。

1.4 院前合理轉運 時間就是大腦！對于適合血管內治療的AIS患者，再灌注時間每延遲1 h都將導致殘疾程度加重及功能獨立比例明顯下降[13]。無論是靜脈溶栓還是血管內治療，減少院前和院內延誤，縮短入院到溶栓時間（door to needle time，DNT）是重中之重。因此，EMS人員應在最短的時間內將疑似卒中患者轉運至最近的有資質的卒中中心或可開展靜脈溶栓和（或）血管內治療的醫院。院前急救與區域內不同卒中救治能力的醫院應建立區域協同救治體系，形成科學的接診、轉診流程和信息共享機制[5]，加強院前、院內的有效銜接，最大化縮短卒中患者接受評估、護理和急救治療的時間。危重患者轉運前要充分合理評估，轉運過程中嚴密觀察，確保安全轉運。

1.5 區域性卒中救治網絡的建設 2015年國外提出了卒中區域救治系統（regionalized stroke system of care）的概念，建議借鑒創傷患者的區域化治療原則，推進卒中中心的區域化管理[14]。2015年我國學者首次提出區域化卒中中心建設的藍圖，《中國卒中中心建設指南》[15]的發布，推動了國內醫療機構卒中中心認證，提升了我國的卒中醫療服務體系的建設。2016年底深圳率先建立了區域城市卒中急救地圖（溶栓地圖），國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會2017年組織建設了中國卒中急救地圖，利用區域化原則建立協調的區域化網絡，加快了打造覆蓋本區域的“1小時卒中黃金救治圈”的步伐，逐漸建立了“全國卒中1小時黃金救治圈地圖”[16-17]。

移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）是針對卒中的院前急救系統，它包括了現場檢診、車載移動CT掃描、溶栓治療、持續功能監測、遠程會診和患者轉運等，其臨床應用價值遠超過了常規的院前急救模式。2014年，德國一項研究證實在MSU上進行溶栓治療，靜脈溶栓率提高6倍之多，并且不增加死亡率[18]。在MSU上進行腦血管成像可以直接檢測是否存在大血管閉塞，可以正確分診患者到合適的醫院，并減少血管內治療前的延誤[19]。

2 卒中中心綠色通道的構建

由于AIS治療時間窗窄，醫院應建立卒中診治綠色通道，盡可能優先處理和收治卒中患者，盡量縮短DNT、入院至動脈穿刺時間。2018年AHA/ASA發布的AIS早期管理指南提出，DNT首要目標為≥50%的患者在60 min內接受阿替普酶靜脈溶栓[12]。急診綠色通道的建設和優化能夠有效減少院內延誤、縮短DNT時間，做到早診斷、早評估、早治療，提高卒中的救治水平。

AIS綠色通道的構建包括：院前院內互聯互通信息平臺、院內信息系統支持、溶栓團隊建立、檢驗科和影像科的協作及流程設置。護士分診信息界面設立綠色通道啟動鍵，啟動后該患者的化驗檢查單據和處方都會有綠色通道或者搶救標識，溶栓團隊分工明確，檢驗科和影像科優先滿足綠色通道患者需要。血糖、血小板計數和凝血功能檢驗等POCT檢測項目的推行，更有利于縮短時間。綠色通道的各個環節需密切配合、統籌安排、保證通暢，最大限度縮短溶栓或血管內治療時間。

3 急性缺血性卒中超早期的特異性治療

3.1 靜脈溶栓 AIS的早期治療在過去20余年取得了劃時代的進步，從1995年美國國立神經疾病和卒中研究院急性卒中靜脈溶栓試驗[National Institute of Neurological Disorders and Stroke（NINDS）rt-PA Stroke Trial]證實了阿替普酶在AIS發病3 h內靜脈溶栓的療效[20]。2008年歐洲協作性急性卒中溶栓試驗Ⅲ（European Cooperative Acute Stroke Study Ⅲ，ECASS Ⅲ）將靜脈溶栓的治療時間窗延長到4.5 h[21]。靜脈溶栓是目前恢復腦血流最主要的措施，已成為國內外指南推薦的首選治療措施。溶栓藥物包括阿替普酶、尿激酶和替奈普酶。目前指南推薦使用阿替普酶靜脈溶栓治療AIS，時間最長為卒中發作后4.5 h。治療標準排除了發病時間未明（包括醒后卒中）或超過4.5 h的患者。

隨著多模影像的應用，溶栓時間窗或將擴大。有研究表明，以DWI-FLAIR不匹配來識別發病3～4.5 h的卒中患者，其特異性和準確性均較高。2018年歐洲卒中組織大會上發布的基于MRI指導的醒后卒中患者靜脈溶栓的有效性和安全性（Efficacy and Safety of MRIBased Thrombolysis in Wake-Up Stroke，WAKE-UP）研究顯示，對于未知癥狀發作時間的急性卒中患者，DWI上表現為缺血性病變，而FLAIR相應區域無實質高信號時，與安慰劑相比，使用阿替普酶靜脈溶栓能夠為患者帶來更好的功能預后[22]。

2019年第5屆歐洲卒中組織會議年會上，來自澳大利亞墨爾本大學的Henry Ma和Bruce C V Campbell教授等[23]發表了一項系統回顧和Meta分析的結果，研究結果顯示對于4.5～9 h的缺血性卒中或醒后卒中，用CTP或灌注-彌散MRI指導的阿替普酶靜脈溶栓與安慰劑相比可改善患者的功能結局。阿替普酶組癥狀性腦出血的發生率比安慰劑組高，但并不抵消溶栓治療的凈獲益。采用DWI-FLAIR不匹配或灌注-彌散MRI不匹配的方法能更大程度地增加患者接受阿替普酶治療的機會。

尿激酶的半衰期為10～15 min，藥效維持時間短，溶栓后再閉塞率高。AIS發病在6 h內，可根據適應證和禁忌證標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓，用藥期間應嚴密監護患者。

替奈普酶是一種人工合成的纖維蛋白溶解酶原激活物，相比于阿替普酶，具有半衰期長、纖維蛋白親和力高等優勢。對于輕度神經功能缺損且不伴有顱內大血管閉塞的患者，可考慮靜脈團注替奈普酶（0.4 mg/kg）治療[12]。

3.2 血管內治療 由于靜脈溶栓具有嚴格的時間窗限制，能夠通過其獲益的患者不到3%，同時其治療效果依然有巨大的優化空間：與對照組相比，靜脈溶栓后3～6個月死亡率未明顯降低，高達17.9%，且2/3的患者依然遺留有不同程度的殘疾[24]，尤其對合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）[25]。

2015年，5項隨機對照試驗研究證實了發病6 h內血管內治療對于前循環大血管閉塞性卒中的療效[26]。2018年，應用Trevo裝置血管內治療經影像評估聯合臨床不匹配篩選的醒后卒中和晚就診卒中患者（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）和血管內治療經影像篩選的急性缺血性卒中3（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3，DEFUSE 3）兩項研究的數據表明，對起病6～24 h和6～16 h、前循環大血管閉塞所致AIS患者進行機械取栓開通閉塞血管仍可使患者獲益[27-28]。

4 急性缺血性卒中大面積腦梗死相關問題

大血管閉塞所致卒中約占AIS的1/3，是致殘率和病死率最高的一種AIS類型。鑒于血管內治療的有效性，大血管閉塞AIS的早期識別受到極高重視。大面積腦梗死是大腦中動脈供血區域≥2/3的梗死，伴或不伴大腦前動脈/大腦后動脈供血區域梗死。

4.1 大面積腦梗死的預判指標[29]

（1）臨床表現為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語（優勢半球）的缺血性卒中，應高度懷疑大面積腦梗死。發病早期神經功能缺失伴意識障礙進行性加重，并迅速出現腦疝時，可判斷為惡性大腦中動脈梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMI）。

（2）發病早期NIHSS評分＞15分（非優勢半球）或＞20分（優勢半球），并伴有意識障礙，可作為MMI臨床預判指標。

（3）發病6 h內神經影像學檢查顯示梗死體積≥大腦中動脈供血區域2/3、早期占位效應、同側大腦前動脈和（或）大腦后動脈供血區域受累，可作為MMI影像預判指標。

（4）發病6 h內DWI＞82 cm3或14 h內DWI＞145 cm3，可作為MMI影像預判指標。

4.2 大面積腦梗死治療關注點

4.2.1 血氧 大面積腦梗死患者需要維持血氧飽和度≥94%，PO2≥75 mm Hg，PCO236～44 mm Hg。當顱內壓增高時，可將管控目標調整至PO2＞100 mm Hg，PCO235～40 mm Hg。國內外研究顯示，Glasgow昏迷量表評分≤8分、血氧飽和度＜92%（鼻導管吸氧2～4 L/min）、PO2＜60 mm Hg、PCO2＞48 mm Hg，或氣道功能不全患者予以氣管插管和（或）機械通氣，患者均獲益[30-31]。

4.2.2 高鈉血癥 有研究顯示，缺血性卒中患者高鈉血癥發生率為8.2%，其中接受甘露醇治療的缺血性卒中患者高鈉血癥發生率為36%，血鈉＞160 mmol/L是病死率增高的獨立危險因素[32]。因此，對大面積腦梗死患者須行血鈉管控。管控目標為135～145 mmol/L，當顱內壓增高時，將管控目標調整至145～155 mmol/L。應注意避免血鈉波動過大（每日＜8～10 mmol/L），以防滲透性腦病發生。

4.2.3 營養支持 大面積腦梗死患者急性期多伴有意識障礙或吞咽困難，營養不足的發病率較高。指南推薦當血流動力學穩定后，胃腸功能存在的卒中患者應在入院24～48 h盡早進行腸內營養。

4.2.4 顱內壓增高 大面積腦梗死患者因顱內壓增高而至腦疝的發生率為39%～78%。臨床征象（瞳孔、意識、肢體自主運動）可作為腦疝早期的臨床監測指標，有條件者可行有創顱內壓監測。降顱壓藥物首選甘露醇，甘露醇無效時，可試用高濃度氯化鈉溶液，但必須注意監測血鈉和血漿滲透壓變化。

4.2.5 部分顱骨切除減壓術年齡18～80歲的大面積腦梗死患者，在發病48 h內實施部分顱骨切除減壓治療，12個月生存率高于非手術組，6個月預后高于非手術組[33-34]。手術指征包括：伴有意識障礙、NIHSS評分＞15分、梗死范圍≥大腦中動脈供血區2/3，伴或不伴同側大腦前動脈/大腦后動脈受累；手術排除指征包括：病前mRS評分＞2分、雙側大腦半球/幕下梗死、出血轉化伴占位效應、瞳孔散大固定、凝血功能異常或患有凝血疾病。需結合臨床綜合評估手術指征。

4.2.6 低溫治療 《神經重癥低溫治療中國專家共識》[35]推薦大面積腦梗死患者因病情嚴重可以考慮低溫治療，可選擇低溫目標溫度32～35℃。誘導低溫時長盡可能縮短，最好2～4 h達到目標溫度。目標低溫維持時長至少24 h，或根據顱內壓（＜20 mm Hg）確定。復溫速度采取主動控制，并根據疾病種類在6～72 h內緩慢達到常溫。注意關注低鉀血癥、肺炎、胃腸動力障礙、應激性高血糖、低蛋白血癥、寒戰等并發癥，并積極預防和處理。

4.2.7 并發癥的處理

（1）肺炎：是大面積腦梗死最常見的并發癥。伴意識障礙和吞咽障礙、年齡＞60歲、氣管插管和機械通氣、鼻胃管喂養、仰臥位、質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑等均為醫院獲得性肺炎的危險因素[36]。

（2）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）：急性卒中臥床患者下肢深靜脈血栓發生率為11.4%，肺栓塞發生率為0.7%[37]，部分顱骨切除減壓術后深靜脈血栓形成和肺栓塞的發生率明顯升高[38]，故應預防VTE的發生。2019年3月發布的《醫院內肺栓塞和深靜脈血栓形成防治管理辦法（試行版）》建議對每例患者入院時進行VTE風險評估，手術患者采用Caprini評分，非手術患者采用Padua評分，并在整個住院期間動態評估VTE風險。對中高?；颊卟捎们‘數臋C械性預防措施和（或）藥物預防措施，對極高?；颊卟捎寐摵项A防措施。

（3）應激相關性黏膜病變：胃腸道出血可見于大面積腦梗死患者（4.5%）[34]。需定期監測胃液/大便潛血檢查，治療用藥可選用質子泵抑制劑，必要時行胃鏡檢查。

卒中是一種發病率高、致殘率高、病死率高、復發率高的疾病，卒中防控形勢嚴峻。急診管理是卒中急救生命鏈啟動的關鍵環節之一，在卒中醫療救治中起關鍵性作用。本文結合最新指南、專家共識、相關文獻，從院前急救、區域網絡體系建設、急診綠色通道的構建、AIS超早期的特異性治療、大面積腦梗死等重癥卒中的管理等多角度、多層次給出建議，希望為急診醫務人員接診卒中患者理清急診診治思路，規范化、標準化診治，促進卒中中心體系建設。