常規實驗室指標在結直腸良性息肉與惡性腫瘤鑒別診斷中的應用

盧 蕾，周正宇，高淑華，孫毓鍇，劉 艷，馬 煒△

(1.同濟大學附屬楊浦醫院核醫學科,上海 200090;2.海軍軍醫大學附屬上海長海醫院實驗診斷科，上海 200433；3.東部戰區空軍參謀部門診部，江蘇南京 210018)

近年來我國結直腸腫瘤的發病率與病死率持續上升，根據2015年癌癥統計數據顯示，我國結直腸癌的發病率、病死率居第5位[1]。廣義上的腸息肉是指隆起于腸黏膜的邊界清楚的病灶，可進一步分為腺瘤與息肉，腺瘤往往伴有上皮內瘤變，而息肉多為良性，但息肉發生上皮內瘤變時會惡變，結合病史發現結直腸腫瘤與結直腸息肉病史有關[2]，因此早期對患者息肉進行良惡性鑒別診斷對患者的預后有重要意義。纖維結直腸鏡雖然是結直腸癌與息肉診斷的金標準[3]，但由于是侵入性檢查，同時要求完全徹底的腸道準備、暴露隱私和鎮靜，因此難以被人們廣泛接受。此外醫源性穿孔是其可能造成的嚴重并發癥之一，若處理不當甚至造成死亡等更嚴重的后果[4-6]。而目前臨床使用的血清腫瘤標志物多數為非特異性腫瘤相關抗原[7-8]，作為早期良惡性診斷指標靈敏度與特異度均有限。

越來越多的研究證明在癌細胞出現的早期常規實驗室指標就發生了變化[9-10]。常規實驗室檢查有普及面廣、患者接受度高、無創等優點。有助于大腸癌的無創初篩、療效和復發轉移監測,聯合檢測，為無癥狀人群的結直腸癌普查、高危人群結直腸癌的篩檢提供了新的思路,尤其適合基層應用。本文納入了病理明確診斷為單純結直腸息肉患者、結直腸息肉伴上皮內瘤變患者與初次發現息肉時已發生癌變的患者，選定炎癥相關和結直腸疾病文獻高頻指標高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、血尿酸(SUA)、D-二聚體(D-D)、清蛋白/球蛋白比值(A/G)、紅細胞分布寬度差異(RDW)進行回顧性分析，尋求結直腸癌發生發展的相關指標，為息肉良惡性的早期診斷提供預警。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集長海醫院2015年1月至2017年12月期間病理結果初次確診為單純結直腸息肉的患者91例，結直腸息肉伴上皮內瘤變的患者122例，以及明確為結直腸癌患者94例。根據病理結果將患者分組為單純息肉組、伴上皮內瘤變組、癌變組。入組患者均已排除患有其他腫瘤患者并且所有數據均為首次入院所收集數據。由于患者入院檢查項目存在差異，本文針對大部分患者都進行的實驗室檢查并且在患者進行手術、結腸鏡檢查及治療之前完成檢查的數據，將其定義為常規實驗室指標。

1.2儀器與試劑 日本Sysmex儀器公司XN-9000及配套試劑用于檢測血常規，法國Stago儀器公司STAR Evolution及配套試劑用于檢測凝血相關指標，日本日立公司7600-I20用于檢測血液生化相關指標。

1.3方法 記錄患者的年齡、性別、病理結果以及實驗室結果，以金標準病理檢查作為分組依據，為排除有創傷檢查手段與治療帶來的實驗室指標變化，本次研究納入的實驗室指標均為患者結直腸內鏡檢查之前。NLR通過血常規中性粒細胞計數及淋巴細胞計數計算得出，HDL-C、LDL-C、SUA、D-D、A/G、RDW可在病歷中直接獲取。

2 結 果

2.13組間差異分析 將2015-2017年長海醫院明確病理診斷的患者依據病理結果分別納入單純息肉組、伴上皮內瘤變組、癌變組。對患者年齡、性別，以及定炎癥相關和結直腸疾病文獻高頻指標HDL-C、LDL-C、NLR、SUA、D-D、A/G、RDW進行3組間差異分析，見表1。通過差異分析可知NLR值、A/G值、SUA、D-D在不同組別之間存在差異，進一步組間差異分析NLR值、SUA、D-D在息肉組與上皮內瘤變組之間差異無統計學意義，但在息肉組與癌變組之間差異有統計學意義，而A/G雖然在上皮內瘤變組與癌變組織間差異有統計意義，但是息肉組與其他兩組之間差異有統計學意義。

表1 各指標3組間差異性分析

1.5相關指標的logistic回歸分析 為分析組間差異性指標是否為癌變的獨立危險因素，分別以NLR值、SUA、D-D、A/G為協變量，以病理結果為因變量進行回歸分析，見表2。分析發現，NLR、A/G與尿酸均為獨立危險因素，而D-D不是獨立危險因素。

表2 各指標回歸參數

注：β△值為實驗室指標作為變量時，在logistics回歸模型中的系數，常數項未展示，但所有常數項差異均有統計學意義。

1.6確立聯合診斷因子 由于D-D不是獨立危險因素，因此在建立聯合診斷模型時本文將其剔除。剔除D-D后，本文重新將息肉組與癌變組進行數據分析。以病理診斷結果為因變量，將NLR、A/G和尿酸用SPSS22.0繪制ROC曲線，見圖1，并尋找綜合靈敏度與特異度的最佳診斷閾值(cut off)值，見表3，用cut off值將原始數據進行二分類。再以病理結果作為因變量，NLR(X1)、A/G(X2)、SUA(X3)作為協變量，建立logistic回歸方程，對X1～X3二分類賦值，logistic回歸方程各協變量回歸系數(β)、優勢比(OR)見表4，模式表達式為logit(P)=-6.166+2.989(X1)+1.056(X2)+0.989(X3)。用SPSS22.0軟件的二元logistic回歸分析功能依據回歸方程生成聯合診斷因子union，并對聯合診斷因子進行ROC曲線繪制，見圖1，通過ROC曲線得出聯合診斷因子union的曲線下面積、靈敏度、特異度等參數，見表3。 union的曲線下面積和準確性高于NLR、A/G、SUA中的任何一項。

圖1 ROC曲線

表3 ROC曲線參數

表4 3項指標方程式中的變量

1.7驗證聯合診斷因子鑒別診斷的效能 隨機抽取不在構建模型數據范圍內的2018年患者，將其結直腸鏡檢查前NLR值、SUA、A/G值代入logistic回歸方程并計算P值，P>0.5診斷為癌變，否則診斷為單純息肉。本文隨機抽取3例息肉已癌變患者和3例單純息肉患者，分別將NLR(X1)、A/G(X2)、SUA(X3)代入logistic回歸方程，并依次得出每例患者的P值。3例息肉已癌變患者P值均大于0.5，而3例單純息肉患者P值均小于0.5，說明NLR、A/G、SUA 3個指標聯合診斷可以用于單純息肉和息肉已發生癌變的鑒別診斷。

3 討 論

炎癥是腫瘤的十大特征之一，現已廣泛證實腫瘤相關炎癥在多種腫瘤類型中與腫瘤的發生與發展相關[11]。炎癥指標能反映患者罹患惡性腫瘤的可能，有望成為更具有預測能力的指標，中性粒細胞和淋巴細胞作為外周血最常用的炎癥指標，其比值NLR最初作為全身炎性反應的指標，近些年來被廣泛報道與腫瘤發生發展相關，在結直腸癌中NLR與總體生存率和化療藥物敏感度也是密切相關的[10,12]。本文選取了血常規中的NLR作為早期鑒別診斷的一個指標，事實證明粒細胞淋巴細胞比值在良性息肉與惡性腫瘤額鑒別診斷中是有意義的。

清蛋白是血漿中最主要的蛋白質，在腫瘤患者中可出現明顯的降低，球蛋白具有免疫作用，A/G在臨床中有重要意義[13-14]。機體清蛋白合成能力減少或者消耗過多時清蛋白絕對值會減少，機體惡性腫瘤或炎癥時球蛋白會升高，因此白球比是一個能廣泛反映人體出現平衡波動的指標，但是需要結合臨床信息進行分析。本文中發現白球比在單純息肉和上皮內瘤變之間有統計學差異，而且具有鑒別診斷的能力。息肉可以分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，非腫瘤性息肉屬于良性，但均可分化為腺瘤，即腫瘤性息肉，腫瘤性息肉多伴有上皮內瘤變，這是結直腸癌重要的癌前病變，是一個重要的節點[15-16]，因為上皮內瘤變是上皮浸潤之前的病變，因此對其的早期發現、切除對患者的生存率有重要意義。白球比可以鑒別診斷息肉和上皮內瘤變，具有重要的鑒別診斷意義。

尿酸是嘌呤代謝的終產物，以往報道在細胞增殖周期快、核酸分解代謝增加時，如惡性腫瘤等疾病時血清尿酸值常見增高，腫瘤化療后血尿酸升高更明顯[17]。腫瘤患者血尿酸水平升高一個重要的原因是腫瘤細胞大量壞死時核酸分解代謝增強，高尿酸血癥又會影響腫瘤的進一步發展[18]。但是在本次研究中，本文發現良性息肉患者的尿酸水平高于癌變組。本文設想是否由于腫瘤細胞最開始出現時，由于腫瘤細胞數量還少，有充分的血供使腫瘤細胞很少壞死，因此血尿酸水平低于非惡變患者。尿酸降低原因有待后續研究，對其降低做出解釋。

本文通過對單純息肉組、結直腸息肉伴上皮內瘤變及癌變組的常規實驗室指標統計學分析，發現常規指標除白球比外其他指標在鑒別單純息肉組與結直腸息肉伴上皮內瘤變組中差異無統計學意義。而單純息肉組與癌變組在NLR值、A/G、SUA及D-D 4項指標差異存在統計學意義，在回歸分析中剔除不具備獨立影響作用的D-D，采用NLR值、A/G值與SUA作為聯合診斷指標，聯合診斷指標診斷效能均高于單一指標。

4 結 論

本文通過對單純息肉組、結直腸息肉伴上皮內瘤變及癌變組的常規實驗室指標進行差異性分析篩選出NLR、A/G、SUA，用logistic回歸模型聯合檢測NLR、A/G、SUA可以用于結直腸未癌變的息肉與早期結直腸癌的鑒別診斷，對臨床中結直腸癌的早期發現有重要提示作用，A/G在息肉發生上皮內瘤變時即可有提示作用。

NLR值、A/G值與尿酸聯合鑒別診斷良性息肉患者與息肉已經癌變患者在國內外目前還沒有報道。常規實驗室檢查對評估患者基本狀態有著重要意義，這也為臨床檢驗工作提供了一個新的思路，對于這些常規實驗室檢查的意義還有待于進一步的挖掘。本實驗的不足在于樣本容量不高，因為臨床患者入院檢查項目有所差異，故納入檢驗項目有限，使得研究存在一定局限性，今后需擴大規模進行更全面的研究。