自身免疫性肝病臨床及實驗室特征分析

王艷萍，鄒 麟，唐良君，陳 瀑

(重慶醫科大學附屬第一醫院檢驗科，重慶 400016)

自身免疫性肝病(AILD)是由于機體免疫機能失調而導致肝細胞或肝內外膽管損傷的一類自身免疫性疾病。主要分為：自身免疫性肝炎(AIH)、原發性膽汁性膽管炎(PBC)、原發性硬化性膽管炎(PSC)以及這3種疾病中任何兩者或兩者以上的重疊綜合征(OS)。AILD的診斷主要依靠臨床癥狀、生化特征、影像學檢查、自身抗體檢測及肝組織病理活檢[1]。近年來肝病相關自身抗體檢測已逐步成為 AILD實驗室診斷的常用手段，本研究主要將AIH、PBC和AIH/PBC OS的臨床和實驗室特征進行比較分析，旨在幫助臨床及時診斷和治療。同時，由于抗平滑肌抗體(ASMA)和抗線粒體抗體(AMA)是診斷AIH和PBC最重要的自身抗體，本研究將進一步根據ASMA和AMA的結果將AIH和PBC患者分為兩組，比較兩組肝功能生化指標、血常規、凝血檢測結果之間是否存在差異，從而探討ASMA和AMA是否與AIH和PBC疾病的嚴重程度和預后相關。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧本院2010-2017年收治的AILD患者共203例，其中能明確追蹤到臨床特征和實驗室檢查數據的共169例，包括AIH 82例，PBC 64例，PSC 1例，AIH/PBC OS 22例。AIH患者中男17例，女65例，平均(57.2±10.4)歲，男女比例約為1∶3.8；PBC患者中男5例，女59例，平均(60.6±11.7)歲，男女比例約為1∶11.8；1例PSC患者為女性；AIH/PBC患者中男2例，女20例，平均(62.8±9.1)歲，男女比例約為1∶10.0。由于PSC患者僅1例，結果未納入統計分析。

1.2儀器與試劑 肝功能采用Roche cobas e602全自動生化分析儀及配套試劑進行檢測；血常規采用Sysmex XE-2100全血細胞分析儀及配套試劑檢測；凝血象采用Sysmex CA7000凝血分析儀及配套試劑檢測；ANA、ASMA、AMA及LKM采用間接免疫熒光法(IIF)檢測，AMA-M2、LKM-1采用免疫印跡法檢測，試劑均由德國歐蒙醫學實驗診斷有限公司生產。

1.3方法

1.3.1臨床特征 主要包括性別、年齡、臨床癥狀、體征以及相關并發癥。

1.3.2實驗室檢查結果

1.3.2.1肝功能檢查 包括清蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰轉移酶(γ-GGT)。

1.3.2.2血常規、凝血象檢查 包括紅細胞(WBC)、白細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間(PT)、凝血酶原時間(TT)及纖維蛋白原(Fbg)。

1.3.2.3自身抗體檢查 包括抗核抗體(ANA)、ASMA、AMA/AMA-M2及抗肝腎微粒體抗體(LKM)/LKM-1。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分率(%)表示，使用χ2檢驗進行分析(最小理論頻數小于5時使用Fisher確切概率法分析)；計量資料以中位數及四分位數[(M(P25～P75)]表示，采用非參數檢驗兩個獨立樣本的Mann-WhitneyU檢驗進行分析；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1AILD患者臨床癥狀及體征 見表1。不同類型的AILD患者臨床癥狀和體征比較，差異無統計學意義(P>0.05)，AIH、PBC及AIH/PBC OS都較易出現乏力、納差、腹脹的癥狀及脾大、皮膚鞏膜黃染的體征。肝掌和肝區疼痛在AIH患者中易發生，而PBC患者則更易出現瘙癢和脾大、腹水等門靜脈高血壓的體征。

表1 AILD患者的臨床癥狀和體征[n(%)]

2.2AILD患者肝功能檢測 見表2。AILD均可不同程度地出現血清膽紅素和肝酶的升高，其中AIH以ALT、AST和TB升高為主，與PBC組比較差異有統計學意義(P<0.05)；PBC以ALP升高為主，與AIH組比較差異具有統計學意義(P<0.05)；AIH/PBC重疊綜合征病例兼具以上特點。

2.3AILD患者血常規和凝血象檢測 見表3。AILD患者均可出現WBC、RBC和PLT三系減少，其中紅細胞系減少最為明顯，有近50%的AILD都出現了RBC或Hb減少。PBC較AIH更易出現Hb和PLT的降低，差異具有統計學意義(P<0.05)；AIH較PBC更易出現凝血障礙，引起APTT、TT時間延長及Fbg的降低，其中以TT升高最為明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 AILD患者的血清肝功結果[M(P25～P75)]

注：*P<0.05,與 AIH 組比較。

表3 AILD患者的血常規和凝血結果[n(%)]

注：*P<0.05,與 AIH 組比較。

2.4AILD患者的自身抗體結果 82例AIH患者中有68例，64例中PBC患者中有44例，22例AIH/PBC OS中有17例可追蹤到自身抗體檢查數據，結果見表4。從表中可以看出90%以上的AILD患者ANA為陽性，ANA陽性率在AIH和PBC中差異無統計學意義(P>0.05)，但ASMA和AMA/AMA-M2在AIH和PBC的陽性率差異有統計學意義(P<0.05)。LKM/LKM-1由于沒有陽性患者，兩組間無法進行比較。

2.5ASMA陽性組和陰性組AIH患者實驗室檢測 見表5。ASMA陽性組與ASMA陰性組肝功能和血常規結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但ASMA陽性組更容易出現APTT的延長，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6AMA陽性組和陰性組PBC患者實驗室檢測 見表6。AMA陰性組與AMA陽性組患者血清肝功能和凝血指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但AMA陰性的PBC患者更容易出現RBC的減少，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表4 AILD患者的自身抗體結果[n(%)]

注：*P<0.05,與 AIH 組比較；/表示該項無數據。

表5 ASMA陽性或陰性AIH患者的實驗室檢測結果

續表5 ASMA陽性或陰性AIH患者的實驗室檢測結果

注：*P<0.05,與ASMA陽性組比較。

表6 AMA +/-組PBC患者的實驗室結果

注：*P<0.05,與 AMA/AMA-M2陽性組比較。

3 討 論

3.1研究結果分析 AILD的發病率存在明顯的性別差異患者比較，女性發病率遠高于男性，并且PBC女性比AIH更大。這是由于PBC患者肝臟組織高表達雌激素受體，而雌激素可促進Th1細胞應答，使T淋巴細胞介導的自身免疫性疾病的易感性增高[2]。AILD患者的肝功能檢測結果與發病機制是相符合的，AIH主要表現為界面性肝炎致使血清ALT、AST升高[3]，而PBC主要表現為肝內小膽管進行性、非化膿性炎癥，導致慢性進行性膽汁淤積使ALP升高[4]。雖然PBC患者容易出現膽汁淤積，但本研究發現AIH患者更容易出現高膽紅素血癥，因此膽紅素升高并不能用于診斷PBC。血清γ-GGT水平在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，與疾病指南及一些文獻研究結果不符，原因可能是本研究中的AIH患者入院時大部分已到了病程中晚期，也出現了膽汁淤積的癥狀導致血清γ-GGT升高。

對AILD患者的血液系統指標分析后發現PBC患者更易出現Hb和PLT的降低，是因為PBC發展成肝硬化比例高，對肝臟的損傷程度大，同時脾大較AIH比例高，導致紅細胞和PLT破壞，從而引起Hb和PLT的減少，而PTL的減少更易使PBC患者出血且難以凝血，加重貧血的形成，從而形成一個惡性循環[5-6]。對凝血系統指標分析后發現，AIH較PBC患者更容易出現TT的延長。肝臟是合成多種凝血因子的場所，能合成和滅活纖維蛋白的溶解物與抗纖溶物質[7]。由于AIH主要表現為肝細胞的損害或壞死，合成凝血因子和抗凝蛋白的能力減弱，因此更容易出現凝血紊亂。而TT主要反映纖維蛋白原轉變為纖維蛋白的時間，AIH較PBC患者更易出現Fbg的降低，因此TT延長更為明顯，這也進一步驗證了AIH患者肝細胞受損程度更為嚴重。

AILD患者的自身抗體檢測結果提示，ANA陽性不能用來鑒別診斷AIH和PBC，但ASMA和AMA/AMA-M2可用于鑒別兩者，特別是ASMA對AIH的診斷具有很高的特異度。同時本研究中也發現雖然AMA/AMA-M2對PBC的診斷有較高的特異度，但也有30%的AIH患者出現了AMA/AMA-M2陽性，因此并不能單純的用AMA陽性來診斷PBC，還需進一步結合臨床表現及AMA的滴度進行綜合判斷。而根據ASMA和AMA陰性/陽性的結果將AIH和PBC患者分為兩組比較肝功能、血常規、凝血象結果之后，發現ASMA陽性組AIH患者更容易出現APTT的延長，AMA陰性組PBC患者更容易出現RBC的減少。說明ASMA陽性與AIH凝血系統損害、AMA陰性與PBC血液系統損害嚴重程度有一定相關性。

3.2研究結果的重要性及創新性 本研究從臨床癥狀、體征、發病性別、年齡以及肝功能生化指標、血常規、凝血象以及自身抗體結果等多方面對AILD患者的疾病特征進行了一個較為全面的總結，并進一步就ASMA和AMA/AMA-M2是否與AIH和PBC疾病嚴重程度相關進行了初步探討。目前，國內外已有較多研究證實了自身抗體對于AILD診斷的重要性[8-9]，HEALEY等[10]發現ASMA陽性合并ALT升高的患者應高度懷疑AIH，譚立明和孫麗梅等[11-12]發現低滴度的AMA還可見于病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝病及健康體檢者中，本研究的結果進一步證實了這些研究結論。對于ASMA和AMA/AMA-M2是否與AIH和PBC疾病的嚴重程度和預后相關，目前國內外學者的意見不一。LIU等[13]認為AMA陰性/陽性的PBC患者在臨床、實驗室、肝臟活檢特點以及對治療的反應是相似的，這表明AMA陰性的PBC可能是AMA陽性PBC的變異。JULIUSSON等[14]對AMA陰性的PBC患者進行長期隨訪后發現AMA陰性的PBC與AMA陽性的PBC相比預后更差，存活率明顯降低。本研究發現ASMA陽性與AIH凝血系統損害、AMA陰性與PBC血液系統損害嚴重程度相關，雖然數據不多，但也從一定程度上提示了ASMA和AMA可能與AIH和PBC的預后相關。同時，在統計自身抗體結果時本研究發現在21例AMA/AMA-M2陽性的AIH患者中，AMA陰性而AMA-M2陽性的有2例，AMA陽性而AMA-M2陰性的有3例；在38例AMA/AMA-M2陽性的PBC患者中，AMA陰性而AMA-M2陽性的有4例，AMA陽性而AMA-M2陰性的有3例。由于AMA檢測采用的是間接免疫熒光法，AMA-M2檢測采用的是免疫印記法，說明同時使用兩種方法檢測AMA能獲得更高的陽性率，有效減少因為方法學原因而導致的假陰性結果[15]，這也是本研究的一個重要發現。

3.3研究的局限性和進一步研究設想 本研究由于是回顧性分析，有一些AILD患者并未進行所有實驗室項目的檢測，導致部分數據有缺失。同時，將AIH和PBC患者按照ASMA和AMA/AMA-M2陰、陽性分為兩組后，ASMA陽性的AIH只有5例，AMA/AMA-M2陰性的PBC只有6例，病例太少導致就ASMA陽性與AIH凝血系統損害、AMA陰性與PBC血液系統損害嚴重程度相關分析的數據支撐不足，臨床工作者可在后續研究中擴大研究例數進一步探討。

4 結 論

自身免疫性肝病是一種特殊類型的慢性肝病，其臨床癥狀往往不具有特異度，從而容易導致誤診和漏診。AIH、PBC及AIH/PBC OS是AILD最常見的三類疾病，本文較多地對AIH與PBC組之間的數據進行了比較分析，AIH/PBC OS結合了AIH與PBC各自的特點，分析較少。總之，AILD有著相似的臨床特征和相對特異的實驗室結果，結合臨床和實驗室特征綜合分析可幫助臨床醫生更好地鑒別AILD的類型，輔助臨床進行診斷和治療。ASMA陽性與AIH、AMA陰性與PBC病情的嚴重程度和預后是否有明顯相關性，還需進一步研究探討，臨床醫生應從多角度、多指標綜合分析，做到早診斷、早治療，改善患者預后。