紅細胞分布寬度在評估先天性心臟病患兒心衰及肺高壓的臨床價值*

楊張婭，呂奎林，何 菲，常 琴，溫恩懿，張雨平

(陸軍軍醫大學附屬第二醫院兒科,重慶 400037)

肺高壓(PH)和(或)心力衰竭(HF)是先天性心臟病(CHD)患兒常見的并發癥。合并PH和(或)HF的患兒可能失去手術機會。因此，PH和心功能是影響CHD患兒生存質量、手術時機的重要因素。臨床上，及時發現PH水平及心功能水平，對臨床治療有積極指導意義。紅細胞分布寬度(RDW)是反應紅細胞體積大小差異性的一個指標，近年有研究提示RDW對成人HF[1]、PH[2-3]評估有一定評估價值，但RDW在CHD患兒HF、PH的評估作用報道少見。本研究對CHD患兒RDW與PH、NT-proBNP進行分析比較，探討其在評估CHD患兒PH及心功能情況中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2017年1月至2018年12月收治的CHD患兒109例，均不同程度合并呼吸道感染，其中男60例，女49例；年齡1月14天至4歲9月。其中，單純房缺(ASD)28例，單純室缺(VSD)27例，單純動脈導管未閉(PDA)19例，ASD合并VSD 8例，ASD合并PDA 6例，VDS合并PDA 7例，ASD合并VSD合并PDA 3例，左心發育不良、單心室、肺動脈狹窄、右室雙出口、肺靜脈異味引流等復雜先心病11例。排除標準：有遺傳代謝性、染色體、血液系統等基礎疾病。參考心臟超聲根據三尖瓣反流峰值流速估測肺動脈壓力提示有無肺動脈高壓將109例分為PH組和無肺動脈高壓(NPH)組。根據改良ROSS評分，將109例分為HF和無心力衰竭組(NHF)。本研究已獲醫院倫理委員會批準及家屬知情同意。

1.2方法 所有病例在入院時均留取外周靜脈血，采用希森美康全自動血液分析流水線及其配套試劑檢測患兒Hb、RDW。采用多功能免疫檢測儀檢測NT-proBNP(正常參考值0～250 pg/mL)，其檢測試劑購自瑞萊生物工程公司，均嚴格按照試劑盒說明書操作。心臟超聲測定有無肺動脈高壓。

2 結 果

2.1一般情況 PH組和NPH組相比，兩組間年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)，見表1；HF組和NHF組相比，兩組間年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2PH組和NPH組間RDW、Hb、NT-proBNP的比較及ROC曲線分析 PAH組較NPAH組RDW、NT-proBNP水平明顯增高，差異有統計學意義[(16.26±2.95)%vs. (14.81±1.83)%，P<0.05；(5 871.02±5 250.84)pg/mLvs. (1 958.62±391.79)pg/mL，P<0.05]，兩組間Hb差異無統計學意義[(113.38±30.54)g/Lvs.(118.49±21.32)g/L，P=0.306]，見表1。RDW>14.55%預測CHD患兒PH的靈敏度為70.00%，特異度為72.00%，其ROC曲線下面積為0.75(95%CI：0.657～0.844，P<0.01)，見圖1。

圖1 RDW預測先心病患兒并肺高壓的ROC曲線

2.3HF組和NHF組間RDW、Hb、NT-proBNP的比較 HF組較NHF組RDW、NT-proBNP水平明顯增高，差異有統計學意義[(16.05±2.69)%vs. (14.25±1.44)%，P<0.01；(5 466.32±4 759.21)pg/mLvs. (208.00±41.98)pg/mL，P<0.01]，兩組間Hb差異無統計學意義[(115.65±26.71)g/Lvs. (117.38±24.22)g/L，P=0.735]，見表2。RDW>13.9%預測CHD患兒心力衰竭的靈敏度為81.00%，特異度為66.00%，其ROC曲線下面積為0.85(95%CI：0.784～0.920，P<0.01)，見圖2。

表1 PH組和NPH組患兒相關指標比較

注：a為χ2檢驗；b為t檢驗。

表2 HF組和NHF組患兒相關指標比較

注：a為χ2檢驗；b為t檢驗。

圖2 RDW預測先心病患兒并心力衰竭的ROC曲線

3 討 論

RDW是血常規報告中一項指標，反映紅細胞體積大小的變異系數。RDW升高與缺氧[3]、炎性反應[4]、鐵缺乏[5]、氧化應激[6]等許多因素有關，其具體機制尚不完全明確。近年來有報道稱急慢性心力衰竭[1，7- 8]、心律失常[9- 11]等疾病中RDW升高可提示病情嚴重和預后不良。CHD并HF和(或)PH時RDW升高的原因可能與以下因素有關：CHD并HF和(或)PH時機體組織缺氧、分流等因素致內皮損傷、功能紊亂，進一步促進組織器官氧化應激反應，氧化應激可促進炎性細胞因子的大量表達，釋放大量氧自由基，進而降低紅細胞變形能力，致外周血紅細胞體積大小不一，RDW升高[12]。此外，缺氧時可影響胃腸道吸收及腎上腺促紅細胞生成素的分泌，影響紅細胞的正常生成。SAZAWAL等[13]于2007年對5 819例慢性心力衰竭患者采用Cox比例風險評估分析后發現，RDW是心力衰竭發病率和病死率的獨立而強有力的預測因子。SUNNETCIOGLU等[4]對51 413例多中心重癥監護患者指標進行研究，采用logistic多變量回歸分析，糾正了年齡、種族、性別、血肌酐、白細胞、輸血情況、敗血癥等因素后，發現RDW是能可靠的預測危重癥患者血液感染的風險，它可能反映了危重患者的整體炎癥、氧化應激情況。SUNNETCIOGLU等[4]對600例重度阻塞性睡眠呼吸暫停患者的回顧性研究中發現，重度阻塞性睡眠呼吸暫停組患者RDW水平較對照組明顯增高。新生兒缺氧時亦有相似的表現，SAGHEB等[5]的研究中發現，新生兒持續肺動脈高壓患兒RDW較對照組明顯增加，兩項研究均提示缺氧與RDW升高有關。在GURSOY等[14]對于先心病并肺動脈高壓患者的回顧性研究中證實，肺高壓與CRP、中性粒細胞與淋巴細胞比值、RDW等有顯著相關性。RDW在嬰幼兒先心病患兒心力衰竭及肺高壓病情評估中的報道少見。

多項研究[1,15]表明，NT-proBNP與HF程度呈正相關性，心力衰竭程度越重，NT-proBNP水平越高。本研究顯示，CHD患兒HF組RDW、NT-proBNP較對照組均明顯升高，在ROC曲線中顯示RDW>13.90%是預測CHD患兒并發心力衰竭的風險界值，提示RDW升高與NT-proBNP變化一致，其水平升高可有助于心力衰竭的診斷，與BONAQUE等[16]對心力衰竭的研究結果一致。對于RDW在肺高壓研究中的價值，本研究中，PH組RDW、NT-proBNP較對照組均明顯升高，ROC曲線顯示RDW>14.55%是預測CHD患兒并肺高壓的風險界值，RDW水平與CHD患兒肺動脈壓力情況有關，與一項針對201例接受心臟直視手術的PH患者的回顧性研究[14]報道結果一致。國內相關研究中，本研究結果與洪萍[17]等研究結果一致。

4 結 論

RDW與CHD患兒HF、肺高壓關系密切。成人中，RDW是反映HF、預后評估的指標。CHD患兒隨病情發展常因肺高壓和(或)HF等嚴重并發癥而失去手術時機甚至死亡。先天性心臟病患兒需嚴密監測PH及HF情況。PH的診斷金標準是經右心導管測壓，但有創檢查在嬰幼中開展困難大，心臟超聲可重復性差，NT-proBNP檢查費用高，均增加了在基層醫院開展連續檢測的困難。RDW可作為CHD患兒心功能及PH病情判斷的初步評估指標，其具體意義及參考值標準仍需多中心、大樣本、前瞻性研究進一步證實和明確。