從“肺朝百脈、主治節”探討慢性心力衰竭心室重塑*

李雪萍，張寶成

(1. 成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610075；2. 成都中醫藥大學，成都 610075)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF，以下簡稱心衰)是各種心血管病和非心血管病的終末階段，心室重塑是心衰重要的發病機制之一，心室重塑的進展決定心衰的發展進程。中醫藥治療心衰歷史悠久，療效顯著，“肺朝百脈、主治節”理論對心、脈相關疾病的診治具有指導意義，現就其在慢性心力衰竭心室重塑方面的應用探討如下。

1 基于“肺朝百脈、主治節”論治慢性心衰心室重塑的理論溯源

慢性心衰主要表現為氣喘咳嗽、呼吸困難、水腫等癥狀，屬于中醫學“咳喘”“水腫”“痰飲”“心水”等范疇。心力衰竭的中醫病機主要為心氣虛-血瘀痰飲水停-心陽虛心氣虛加重，這一病機與現代醫學心力衰竭的病理生理機制(心功能不全-神經內分泌激活-心室重塑-心功能不全加重)存在相似的病理過程。

“肺朝百脈”首見于 《素問·經脈別論篇》： “食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精。”《醫學實在易》曰：“肺之下為心，為五臟六腑之君主。心有系絡，上系于肺，肺受清氣”，明確提示心肺之間有密切關系[1]。肺主呼吸之氣，主宗氣生血；肺主宣發肅降行血；肺朝百脈，主治節調血，通調水道利血行。漢·張仲景 《金匱要略·水氣病脈證并治》 提出“心水”病名，同時提出水降于肺，治于脾，統于腎，故肺虛不能通調水道，脾虛不能運化水濕，腎虛氣化失司則水濕停留。水氣上凌心肺則咳喘、心悸，宗氣虛衰、津微不布則短氣懶言，泛于肌膚則成水腫。筆者認為，氣虛痰瘀內阻是慢性心衰時心室重塑的根本病理機制。心肺同居上焦, 生理相關, 病理相因，心室重塑的生理病理基礎與心肺的病機密切相關。

2 “肺朝百脈、主治節”助心行血是慢性心衰心室重塑的病機關鍵

《靈樞·營衛生會》云： “中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕， 蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身”，中醫肺參與血的生成[2]。

心者君主之官，肺為相傅之官，肺之相輔助心之君共同推動人體氣血的運行。而肺助心行血的功能源于“肺朝百脈”。此論出自《素問·經脈別論篇》：“脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”明·張介賓注云:“精淫于脈，脈流于經，經脈流通，由必于氣，氣主于肺，而為五臟之華蓋，故為百脈之朝會。”“朝”者，朝向、歸附之意，“脈”者，血脈，血脈為心之主。有學者認為“百脈”包含血管與經絡兩層含義[3]。故此，人體血脈必先歸附于肺，得肺之清氣交換、推動，方能促進心氣心陽搏動，使血液布散周身。

“肺朝百脈”這一功能與宗氣密切相關。《靈樞·邪客》：“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”肺朝百脈的作用，歸根結底是助心行血，即肺并沒有直接會聚百脈的功能，而是通過氣血來發揮作用[4-5]。

“治節”是肺的主要生理功能之一，體現為輔助心臟治理調節人體氣血之運行。《素問·靈蘭秘典論篇》提出：“肺者，相傅之官，治節出焉。”《素問·平人氣象論篇》云：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息脈五動，閏以太息，命曰平人。”因此，人之心脈搏動全賴肺氣推動。

然肺臟“主治節”生理功能的發揮依賴于肺宣發肅降正常。肺宣發呼濁，肅降納新，以調節肺之呼吸，呼吸之間推動心脈搏動。有學者認為“肺朝百脈”是對于氣的調攝，不是單一的調控， 而是利用類似“8”字形的體內外氣流運轉模式，實現體內外的氣體交換[6]。

3 “肺朝百脈、主治節”影響慢性心衰心室重塑病情發展及預后

慢性心力衰竭主要臨床表現為呼吸困難、咳嗽、喘息、水腫等癥狀。肺宣降失常，肺主氣、主行水、朝百脈、主治節的功能失調，繼而產生“氣虛、血瘀、水停”的證候。肺氣不足，不司呼吸，氣失宣降，故見喘息、呼吸困難、動而益甚。肺氣不足，宗氣既虛，肺朝百脈功能失常，不能貫血脈而行氣血，故見血瘀諸癥。肺氣不足，氣機宣降失常，三焦氣化不利，肺不能通調水道，水濕泛溢而成腫滿。這一過程與慢性心衰時神經內分泌激活(肺氣虛，不能朝百脈、主治節)一心室重塑(血瘀、水停)-心功能不全(咳嗽、氣喘、水腫等)的病理生理過程相一致。

此外，外邪襲表犯肺常常是慢性心力衰竭患者發病或病情加重的病因，外邪犯肺，肺失宣降，患者呈咳喘、呼吸困難、水腫等癥狀；心衰日久耗傷正氣, 可導致心肺氣虛、患者呈現動則呼吸困難、勞動耐量明顯下降、間或下肢水腫等癥狀。同時肺氣虛衰, 推動無力，導致血脈瘀滯。其病情遷延，心室重塑，心衰呈不可逆轉之勢。林謙研究認為，慢性心衰的病理機制為心氣虛弱為本，血脈瘀阻、水邪為患為標，其病情的演變是由氣虛帥血無力而致血瘀，血瘀日久不消，瘀化為水，加之心氣溫化失司、水運不健，而致水邪為患。心衰的實質是氣、血、水的功能異常所致[7]。

4 從“肺朝百脈、主治節”論慢性心衰心室重塑的主要治法及方藥

心衰心室重塑的本質是標實本虛，治療需分清標本主次，虛實輕重。早期心衰多表現為心肺氣虛，以后逐漸影響到脾腎，后期則以心腎陽虛為主，并伴有不同程度的血、痰、水的阻滯，而形成虛實夾雜之證。一般感邪發作時偏于標實，平時偏于本虛。標實為痰濁、瘀血，并可兼見氣滯、水飲錯雜為患。針對本病“虛”“瘀”“痰”“水”病機環節，靈活采用補虛、祛痰、利水、活血等治法，以標本虛實兼施。

急性加重期病勢較急，病情較重，極易發生變證，以陽虛水困證、水飲凌心證較多見，治療應以溫陽利水逐飲為主。穩定期病情相對平穩，中長期療效顯著，證型以氣虛血瘀證、氣陰兩虛為多見，病位主要在心肺，治療常采用益心肺氣、養心陰、活血化瘀化痰法。基于“肺朝百脈、主治節”論治慢性心衰心室重塑的主要方藥如下。

4.1 益肺氣活血

補陽還五湯益氣、活血、通絡，正好對應心衰心肌重塑氣虛血瘀絡阻的證候特征，方選補陽還五湯加減。補陽還五湯源于王清任所著《醫林改錯·癱痿論》，該方由黃芪、當歸尾、赤芍、川芎、紅花、地龍組成，全方益氣、活血、通絡。黃芪為補中益氣之要藥，補肺健脾，入肺而固表虛自汗，并能補氣生血行血；當歸補血調經、 活血止痛，《醫學正傳》認為當歸逐瘀血、生新血，《本草正》認為其既能補血又能行血，為血中之氣藥；赤芍散瘀止痛；川芎活血行氣；紅花活血通經，祛瘀止痛;黃芪所代表的治法為“益氣”，“歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花”所代表的治法為“活血”。地龍通絡，《本草求真》認為地龍性走竄，善于通行經絡，補氣藥量大，活血藥量小相伍，使氣旺則血行，活血而不傷正，共奏益氣、活血、通絡之效，特別適用于心衰穩定期。

4.2 宣肺利水

小青龍湯發汗利水、表里雙解，主治本氣先虛，外寒內飲。針對心力衰竭“水”的病理環節，肺不能通調水道，水濕泛溢而成咳喘、腫滿。關于小青龍湯主治的條文有“傷寒表不解，心下有水氣”“病溢飲”“咳逆倚息不得臥”“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘， 脈浮者”，從這些條文可以看出該方的主治對象為有咳喘，病在肺臟、日久由肺入腎者。該方由麻黃、桂枝、干姜、細辛、五味子、芍藥、半夏組成。方中麻黃、桂枝相須為君，發汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發肺氣而平喘咳，桂枝化氣行水以利里飲之化。干姜、細辛為臣，溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰飲，脾肺本虛，若純用辛溫發散、恐耗傷肺氣，故佐以五味子斂肺止咳、芍藥和養營血；半夏燥濕化痰，和胃降逆，亦為佐藥。炙甘草兼為佐使之藥，既可益氣和中又能調和辛散酸收之品，特別適合心衰急性加重期。

4.3 用藥的經驗體會

中醫認為慢性心衰時心室重塑的重要病機為心肺氣虛、血脈瘀滯、痰飲內阻，故益氣活血法的使用可以貫穿始終。方以補陽還五湯為基礎，氣虛嚴重者可加補益心肺氣的方藥，如心氣虛加生脈散、肺氣虛加用補肺湯等。

血瘀重者可配合血府逐瘀湯加減，加用通絡藥物如全蝎、土鱉蟲、僵蠶等，同時注重肺氣的宣降，配合使用桔梗、旋覆花、枳殼等宣降肺氣；針對肺氣不宣則痰濁中阻的病機，適當加入半夏、陳皮、茯苓等藥物化痰、清肅肺氣。

水飲內停、水氣凌心是慢性心衰病情進展的重要病機，故在心衰進展期應用宣肺利水法非常重要。病情較輕時可選用苓桂術甘湯、五苓散等利水作用比較溫和的方劑；而病情嚴重、心累氣緊明顯者，需充分考慮水飲的成因，靈活使用小青龍湯、真武湯、實脾飲等方劑。針對水飲生成之源從肺通調水道，脾運化水濕、腎主水司氣化等方面上中下分消水液，從而有效控制心力衰竭的發展，逆轉心室重塑。

5 “肺朝百脈、主治節”治療慢性心衰心室重塑的現代機制研究

吳錦波等[8]研究證實，從肺論治可以降低心衰大鼠血清 BNP、 AngⅡ和 ALD 水平，抑制心肌細胞凋亡和纖維化，減輕心肌重構，改善心功能。何姚姚研究表明[9]，芪藶強心膠囊能改善慢性心力衰竭大鼠左室功能及肺結構重塑，其作用機制可能是通過調控TGF-β1/smad3信號通路實現的。王婷等[10]研究表明，在常規西藥抗心衰治療的基礎上，加用心康方從“肺”治療心衰能提高患者射血分數，在一定程度改善左室舒張末期內徑，并能降低慢性心力衰竭患者的 BNP 水平，延緩心室重構過程，較對照組效果更確切，說明心康方能提高臨床療效，改善心衰患者心功能及生存質量，有臨床應用價值。常佩芬等[11]研究表明，益氣瀉肺養血方能改善心力衰竭合并貧血患者心衰癥狀，降低心率及炎癥因子(hs-CRP、TNF-α)水平。張成英等[12]在常規西醫治療的基礎上加用瀉肺利水中藥，可顯著改善CHF 伴利尿劑抵抗患者的臨床癥狀及血清 BNP 水平，降低血清炎性細胞因子 TNF-α、IL-6的表達，表明瀉肺利水法可顯著改善 CHF 患者的心功能，其作用機制可能與抑制炎性細胞因子的表達，減輕炎癥反應有關。

6 結語

肺朝百脈助心行血，肺主治節宣發呼濁、肅降納新，呼吸之間推動心脈搏動。肺之宣降失常，肺主氣、主行水、朝百脈、主治節等功能障礙，繼而產生“氣虛、血瘀、水停”等證候，從而導致心力衰竭的發生發展，并影響其預后。在慢性心衰的治療中，大多數醫家在臟腑重視脾腎運化水飲的作用，善用溫陽活血利水法，但對于“肺朝百脈、主治節”的生理功能卻有所忽視。在臨床實踐中，重視中醫肺的生理功能，巧用宣降肺氣、補益肺氣等治法，對于慢性心力衰竭的治療可以起到事半功倍的作用，值得進一步探索研究。