家族性腸息肉病惡變1例報告

陳 銀 方錫才 彭勝建 丁美勝 趙世明 范新宇

家族性腸息肉病（FAP）又稱家族性腺瘤性息肉病，是一種罕見的遺傳性疾病，多在青少年時期發(fā)病，主要有大便習(xí)慣改變、血便、黏液便等非特異性表現(xiàn)，惡變率極高，后期可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如果治療不及時，患者的生命將會受到嚴(yán)重威脅。我院近期發(fā)現(xiàn)1例FAP惡變患者，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

患者男性，58歲，因“排便習(xí)慣改變伴腹脹不適1月余”于2018年6月27日入院。患者訴1個月余前無明顯誘因下即出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，3～4次/天，伴黏液血便及腹脹不適。查體：神志清楚，精神一般，心肺聽診無異常。腹部平坦、對稱，未見胃腸型和蠕動波，腹部柔軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音正常，4次/min。肛門指檢于肛管內(nèi)可及數(shù)十枚息肉，質(zhì)軟，有蒂，指套無明顯血染。腸鏡檢查提示：升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸密布大小不等息肉樣隆起，結(jié)腸黏膜水腫、可見散在充血點(diǎn)。乙狀結(jié)腸可見一潰瘍性腫塊，大小約7 cm×5 cm，表面糜爛，活檢易出血。腸鏡病理結(jié)果提示：乙狀結(jié)腸高級別上皮內(nèi)瘤變，癌變不除外。腹盆腔CT檢查提示：乙狀結(jié)腸管壁增厚并周邊多發(fā)淋巴結(jié)顯示，考慮占位。其父兄皆有腸息肉病史，父親因直腸癌去世（未見病理報告）。故考慮為FAP惡變。各項術(shù)前檢查均未提示明顯手術(shù)禁忌癥，予積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2018年7月4日在全麻下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+全結(jié)直腸切除術(shù)+末端回腸造瘺術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后予抗感染、營養(yǎng)支持、對癥治療，恢復(fù)順利。術(shù)后病理結(jié)果顯示：乙狀結(jié)腸低分化腺癌，潰瘍型，大小約為7.0 cm×3.0 cm，癌組織侵及外膜層，未見神經(jīng)及脈管侵犯，腸周淋巴結(jié)陰性（0/30）。結(jié)直腸管狀腺瘤，腺上皮呈低級別上皮內(nèi)瘤變，多發(fā)性，符合：家族性腸息肉病。術(shù)后大體標(biāo)本見圖1。

圖1 術(shù)后標(biāo)本

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制 FAP是一種少見的常染色體顯性疾病，具有家族遺傳性，發(fā)病率約為1/10000～1/5000，男女發(fā)病概率基本相同[1]。其特征是在嬰兒期并無息肉，青年期之后開始出現(xiàn)息肉，主要為不同大小和分化程度不等的多發(fā)性腺瘤，多數(shù)有蒂，數(shù)量從100左右到數(shù)千個不等，全結(jié)腸和直腸均可累及，極少累及小腸[2]。大約50%的FAP患者會在15歲前發(fā)展成結(jié)直腸腺瘤，95%的患者將在35歲前發(fā)展為結(jié)直腸腺瘤。如果不及時行預(yù)防性手術(shù)治療，隨著病程的延長，幾乎所有的患者都會發(fā)展成為結(jié)直腸癌[3]。目前認(rèn)為，F(xiàn)AP的發(fā)病主要與APC和MYH兩種基因突變有關(guān)[4]。APC基因位于第五對染色體的長臂上（5q21-22），存在于腸道、皮膚、免疫系統(tǒng)、骨組織和腦組織中，一旦發(fā)生突變，其抑制Wnt信號傳導(dǎo)通路來調(diào)控細(xì)胞增殖和分化的功能喪失，引起細(xì)胞過度增殖并最終導(dǎo)致腫瘤形成[5]。另外，還有5%～30%的FAP患者是由于MYH雙等位基因突變引起的，其位于染色體1p34.3-p32.1，稱之為MYH基因相關(guān)性息肉病（MAP），這是一種常染色體隱性遺傳疾病，是FAP的一種特殊類型，通常病情較輕，息肉的數(shù)目一般為5～100個，發(fā)病年齡也較晚，平均55歲左右[6]。

2.2 臨床特點(diǎn) FAP患者常于青少年時期發(fā)病，以腹瀉、腹痛為主要臨床表現(xiàn)，而FAP惡變患者也是以腹瀉、便血為主，并且持續(xù)糞便隱血試驗陽性，這是癌變的早期預(yù)警信號[1]。由于FAP患者初期癥狀較輕，且均為非特異性表現(xiàn)，常常被患者和醫(yī)生忽視。本文中FAP患者的初始癥狀輕微，自己無法回憶起具體的初始發(fā)病時間，估計只有1月余。隨著病情進(jìn)展，患者可能出現(xiàn)腹痛、腹部不適等表現(xiàn)，并可能伴有貧血和極少數(shù)的腸梗阻癥狀。FAP的主要病理改變是在腸道內(nèi)廣泛存在數(shù)十到數(shù)百個大小不一的息肉，嚴(yán)重時可達(dá)數(shù)千個[2]。除了結(jié)直腸的腺瘤，F(xiàn)AP患者的胃、十二指腸、空回腸也會發(fā)生腺瘤性病變，西方報道其發(fā)生率為30%～90%[7]。此外，F(xiàn)AP患者通常都會有一些腸外表現(xiàn)，如骨瘤、皮膚疾病、牙齒異常、先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生、硬纖維瘤（常見于腸系膜、腹壁、四肢等部位）及其他腸外臟器的惡性腫瘤（如甲狀腺、肝臟、膽管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤）[5]。

2.3 治療方法 由于FAP具有高度惡變傾向，早期治療的意義至關(guān)重要。

2.3.1 藥物治療 目前治療FAP的藥物主要包括舒林酸和塞來昔布。由于FAP的高發(fā)趨勢，早期治療的重要性至關(guān)重要。舒林酸-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可以通過抑制環(huán)氧合酶（COX），進(jìn)而影響前列腺素在腺瘤-癌序貫性事件中的作用，可有效減少FAP患者結(jié)直腸腺瘤的數(shù)量，并降低其大小[8]。然而，也有一些研究表明舒林酸在抑制癌變發(fā)生率方面并不起作用，反而會使結(jié)腸黏膜發(fā)生散在的少量小糜爛，并且停止使用舒林酸后會導(dǎo)致息肉的數(shù)量增加、體積增大，數(shù)目可以達(dá)到或超過服藥前的水平，但是再次服用舒林酸仍然是有效的[9]。塞萊昔布是COX-2選擇性抑制劑，與NSAIDs藥物相比，它能明顯避免胃腸道的不良反應(yīng)。國外的研究證實(shí)塞來昔布能明顯減少FAP患者息肉的數(shù)量并呈劑量依賴性，但同時也增加了其在心血管方面的致死率[10]。

2.3.2 手術(shù)治療 由于藥物治療對FAP的遠(yuǎn)期療效不佳，最終會發(fā)生癌變。因此，F(xiàn)AP一經(jīng)確診，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。最常見的手術(shù)方式有：①全結(jié)直腸切除+回腸腹壁造口術(shù)：該術(shù)式被目前的醫(yī)學(xué)專家們認(rèn)為是最經(jīng)典、最有效的治療方式。因為其去除了FAP發(fā)病的病理基礎(chǔ)，不會殘留結(jié)直腸黏膜，可以杜絕息肉復(fù)發(fā)，從而解除癌變之慮。但回腸造口糞便不成形，腐蝕性強(qiáng)，容易引起患者造口周圍皮膚的感染糜爛。此外，造口喪失了控制排便的能力，便次頻繁，患者的生活質(zhì)量差，一般患者及其家屬難以接受。因此，該術(shù)式適用于直腸息肉較多、不能保肛或已發(fā)生癌變的患者。②全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù)：這種手術(shù)簡單、安全，不需要對患者進(jìn)行腹壁造口手術(shù)和盆腔解剖，術(shù)后患者不會出現(xiàn)排尿功能障礙或者性功能障礙。但是術(shù)后殘留的直腸容易復(fù)發(fā)腺瘤，進(jìn)而導(dǎo)致癌變[11]。③全結(jié)腸切除+回腸儲袋肛管吻合術(shù)：所有危險的結(jié)直腸黏膜均可以通過該術(shù)式得到切除，保留了患者的肛門及部分排便、控便功能，具有一定的儲存糞便作用。既能滿足根治性要求，又符合患者的生理需求。目前，有學(xué)者認(rèn)為它是治療FAP的主要手術(shù)方式[12]。但是，對于手術(shù)方式的選擇應(yīng)該根據(jù)患者息肉的分布情況、有無癌變、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平、患者及其家屬的訴求等進(jìn)行合理地選擇。對于已經(jīng)發(fā)生惡變的FAP患者，應(yīng)當(dāng)遵循結(jié)直腸癌的治療原則進(jìn)行治療。本例患者就診時，因其腺瘤已發(fā)生惡變，故而施行根治性結(jié)直腸切除及末端回腸造瘺術(shù)。

總之，F(xiàn)AP的手術(shù)治療雖然可以取得較好的療效，但患者術(shù)后的生活質(zhì)量欠佳，因此，亟待尋找新的手術(shù)方式，提高FAP患者術(shù)后生活質(zhì)量。