依諾肝素鈉皮下注射的循證護理實踐

鄭小燕 張新蘭 魏 雪

循證護理[1]是指護士在計劃護理活動中，審慎、明確、明智地將科研結論與實際臨床經驗以及患者的意愿相結合，獲得依據，并依此進行臨床決策的過程，對促進護理決策的科學性及確保護理實踐的安全性有極為重要的臨床意義。心臟外科冠心病患者術前需停用阿司匹林、波力維等口服抗凝藥，改用低分子肝素皮下注射5～7天[2]，中國專家共識[3]推薦使用依諾肝素鈉作為冠心病術前首選抗凝藥。依諾肝素鈉有效成分為低分子肝素鈉，主要通過皮下注射給藥，而疼痛、皮下出血等作為依諾肝素鈉臨床應用中最常見的不良反應，容易加重患者的心理負擔，影響治療效果。為探討預防和減少依諾肝素鈉皮下注射的不良反應，我科對應用依諾肝素鈉的患者進行循證護理實踐，取得了滿意的成效。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月-2018年7月我科行依諾肝素鈉皮下注射的患者88例作為研究對象，納入標準：冠心病擇期手術術前患者，心功能Ⅲ～Ⅳ級；血小板、止凝血、肝腎功能檢查均在正常范圍內；注射部位皮膚無破損、硬結、疤痕及炎癥、皮膚顏色正常；無特殊疼痛敏感性患者。其中男61例，女27例，年齡43～76歲，平均年齡（63.5±5.24）歲，均選用規格0.4 mL：4000 iu的依諾肝素鈉，共計皮下注射1620人次。使用拋硬幣法隨機將患者分為觀察組（44例）和對照組（44例）。觀察組中男性29例，女性15例，年齡43～71歲，平均年齡（62.8±5.12）歲，心功能Ⅲ級患者26例，心功能Ⅳ級患者18例。對照組中男性32例，女性12例，年齡47～76歲，平均年齡（64.1±5.47）歲，心功能Ⅲ級患者24例，心功能Ⅳ級患者20例。兩組患者性別、年齡、疾病診斷、心功能分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 循證護理實踐

1.2.1 護理問題 提出依諾肝素鈉皮下注射可能出現的護理問題。①如何抽取藥液能使藥液得到充分且安全的利用。②選擇何種注射部位及體位患者最舒適。③何種注射角度及深度效果最佳。④按壓時間及方法對皮下出血程度的影響。

1.2.2 檢索證據 以關鍵詞“依諾肝素鈉，低分子肝素，皮下出血”進行中文文獻檢索。嚴格評價文獻質量，篩選高質量的文獻，并進行總結。結合我科實際情況制定我科專科依諾肝素鈉皮下注射操作方法。

1.2.3 護理實踐 對照組常規皮下注射，不做統一規定。觀察組按照循證護理實踐方法統一要求進行皮下注射。方法如下[4～7]：①抽動活塞，注射器內預留0.07～0.08 mL空氣，彈至活塞部。②囑患者取仰臥位，雙下肢微屈，注射時選擇腹部上下5 cm、左右10 cm、排除臍周2 cm內的范圍。制定固定注射順序：上（單日上午）、下（單日下午）、左（雙日上午）、右（雙日下午）。兩穿刺點之間相距2 cm。③常規安多福消毒皮膚兩遍，患者注射部位皮膚連同皮下組織用左手拇指及無名指捏起呈1.0 ～1.2 cm皺褶，右手握毛筆式持針在皺褶頂部垂直進針，根據患者胖瘦選擇進針0.5～1.0 cm，左手食指和中指固定針栓，右手食指輕輕上挑回抽，右手滑至注射器頂端緩慢注射30 s，停頓5 s，全程保持皮膚皺褶狀態。④棉簽輕壓，迅速拔針，立即用棉簽加壓使皮膚下陷1 cm，按壓3 min。

1.2.4 評價標準 ①觀察指標：比較兩組患者疼痛及24 h后皮下出血程度。②疼痛評估標準:采用NRS評分法，疼痛的程度分為0～10分，0分定性為無痛，10分定性為最痛，患者依據自己的疼痛程度挑選一個最能代表其疼痛程度的數字。0分定性患者無痛，1～3分定性患者輕度疼痛，4～6分定性患者中度疼痛，7～10分定性患者重度疼痛。③皮下出血程度的判斷標準[7]：皮下出血直徑＜0.5 cm定性無出血，0.5～1.0 cm定性輕度出血，1.0～2.0 cm定性中度出血，＞2.0 cm定性重度出血。

1.3 統計學方法 使用SPSS 13.0統計學軟件分析數據，計數資料運用卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者疼痛情況比較 觀察組患者疼痛發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛程度的比較 次(%)

表2 兩組患者24 h皮下出血發生情況的比較 次(%)

3 討 論

循證護理注重終末評價和質量管理，強調護理人員的知識與臨床護理經驗在探索科學依據的過程當中的價值，循證護理與臨床實際問題有效結合在一起，可以獲得科學的護理方法，并且能有效地提高護理質量，解決臨床亟待解決的問題。冠心病患者術前用藥要求術前1周停用阿司匹林等抗凝藥改低分子肝素皮下注射，依諾肝素鈉抑制凝血因子Xa活性，對凝血酶及其他凝血因子影響極小，這樣可以分離抗血栓作用和出血作用，不僅保持了抗血栓的作用并且減少了出血概率，生物利用率高，半衰期長，已廣泛應用于臨床[8]。但在臨床使用中，其不良反應疼痛及皮下出血發生率仍較高[9]，患者不適、焦慮，極大地影響了護患之間的良好溝通與信任，使得護患關系愈加緊張，容易引起護患糾紛以及影響患者對疾病治療的信心。

循證護理利用已研究的護理成果結合理論知識與臨床經驗，并參照患者的意愿形成科學有效的護理實踐方法。我科運用循證護理的思想結合臨床實際情況綜合制定出專科依諾肝素鈉皮下注射操作方法，并運用于臨床。本研究結果顯示：循證護理實踐組（觀察組）疼痛發生率低于對照組，皮下出血率亦遠低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。分析原因可能為，抽動活塞、預留0.07～0.08 mL空氣、垂直皺褶注射法、緩慢注射30 s、停頓5 s后拔針等，均為確保藥液全部進入人體且避免操作中對毛細血管的損傷以及藥液殘留對穿刺處造成的二次損傷，因此可以有效降低患者疼痛及皮下出血率；腹部較上臂三角肌下緣脂肪豐富，皮膚相對松弛，所含神經纖維亦少，且毛細血管比較豐富，不僅痛感輕、減輕皮下出血且利于藥液吸收；兩穿刺點之間相距2 cm，且制定固定注射順序，輪換注射部位有一定的規律，可幫助操作者記憶；其次減少局部藥液聚集，可有效降低皮下出血及硬結的發生率；綜合后的皮下注射方法很大程度的減輕了患者疼痛及皮下出血等現象，在改善患者的身體不適及焦慮心理的同時，也提高了患者對治療護理的依從性，增強了患者對手術的信心，并能促進護患關系，提升患者滿意度。

總之，循證護理的實踐可預防和減輕心臟外科冠心病患者術前依諾肝素鈉皮下注射的疼痛及出血等不良反應。同時循證護理充分調動臨床護士尋求科學證據的主觀能動性[10]，增強護理人員護理科研能力，對護理的發展帶來深遠的影響，值得推廣。