兩種微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效

胡開兵 王衛平

膽囊結石合并膽總管結石（CWC）是臨床常見的急腹癥，我國大約有10%～15%膽囊結石患者并發了膽總管結石[1]。目前膽總管內結石的形成主要是膽囊內結石進入的或者是膽總管內自發的[2]。患者的臨床癥狀主要包括上腹部不適或者間斷性疼痛，嚴重時可能會出現寒戰高熱和黃疸的表現，甚至會有休克、中樞神經系統受到抑制等表現[3]。既往臨床上多采用傳統開腹取石術治療CWC患者，但該種手術給患者帶來的創傷大，手術風險大，術后恢復慢且并發癥多[4]。近來微創手術因其創傷小恢復快等優點在臨床上得到了廣泛應用，但究竟采用何種微創手術，臨床上尚存在著爭議。本文對比研究腹腔鏡膽囊切除術（LC）結合腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）和內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）結合腹腔鏡膽囊切除術（LC）對膽囊結石合并膽總管結石治療的臨床效果，旨在為臨床醫師或CWC患者選擇哪種微創手術方式提供選擇。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科室2014年1月-2017年1月收治的76例CWC患者。納入的所有患者均訴有右上腹疼痛不適，經腹部超聲或MRCP檢查確診為CWC，患者自愿接受手術治療并簽署了知情同意書。排除肝內膽管結石、危急重癥膽囊炎、急性膽管炎及要求保守治療的患者，排除存在嚴重的心、肝等器官功能障礙不能耐受手術的患者。男35例，女41例，年齡32～78歲，LC+LCBDE組40例，平均年齡（51.58±14.97）歲，ERCP/EST+LC組36例，平均年齡（53.33±11.23）歲，隨訪2～20個月，兩組患者的術前資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術前資料的比較

1.2 手術方法 ①LC+LCBDE組：患者待麻醉生效后取平臥位，常規消毒鋪巾，臍孔下緣10 mm戳孔穿刺套管建立氣腹，劍突下及右肋下分別置入10 mm，5 mm套管，采用四孔法，進鏡探查，解剖膽囊三角，分別夾閉膽囊動脈、膽總管端，切除膽囊。縱行切開膽總管上段，膽道鏡進入探查，發現膽總管結石后取盡結石，放置T管。標本經患者家屬過目后送病理檢查，安返病房。術后給予吸氧、心電監護、抗炎止血等對癥治療，觀察生命體征及引流情況。囑患者術后1.5個月左右返院拔出T管。②ERCP/EST+LC組：局醉生效后常規行ERCP，進鏡了解膽總管結石情況，根據術中所見用取石網籃及取石球囊取出結石或直接切開Oddi括約肌取石。于EST取石術后2天左右行LC。所有的手術均由副主任以上職稱醫師主刀。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中及術后各指標的比較 LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組在術中出血量方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），LC+LCBDE組手術用時、住院時間、住院費用均優于ERCP/EST+LC組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中及術后各指標的比較（）

表2 兩組患者術中及術后各指標的比較（）

肛門排氣時間(h)LC+LCBDE 組 37.85±4.04126.42±8.94 9.33±2.15 2.06±0.28 35.78±5.05 ERCP/EST+LC組 36.58±3.26156.22±8.5814.61±1.38 3.04±0.27 24.50±4.43 t 1.493 -14.781 -12.870-15.678 10.300 P 0.140 0.000 0.000 0.000 0.000組別 術中出血量(mL)手術用時(min)住院時間(d)住院費用(萬元)

2.2 兩組患者術后并發癥發生率的比較 LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組在術后并發癥的發生率方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率的比較 例(%)

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石（CWC）為外科臨床上常見疾病，經常伴隨腹痛、黃疸、發熱等癥狀，若得不到及時救治，很可能會危及性命。近年來微創手術因其創傷小、恢復快、患者痛苦小等優點有效彌補了傳統開腹手術的缺陷，使其在臨床得到廣泛應用，但各微創手術的療效仍存在著一定的差異[5]。

本研究LC+LCBDE組患者與ERCP/EST+LC組術中出血量比較無差異。兩組患者術后結石殘留、膽道感染、胰腺炎、膽道損傷、切口感染等并發癥的發生率低且差異無統計學意義，充分顯示了微創手術的優勢。兩組比較表明LC+LCBDE組在手術用時、住院時間、住院費用上有著明顯的優勢（P=0.000＜0.05）。除此之外，LC+LCBDE與ERCP/EST+LC相比，LC+LCBDE一次麻醉，一次操作就能解決患者的痛苦，因此有學者提出擺脫RCP/EST+LC，完全LC+LCBDE治療CWC的患者[6]。LC+LCBDE不對括約肌的功能產生影響，能夠有效地維護膽總管的完整性，不破壞膽道的內環境，從而大大降低術后并發癥。但其需要經驗豐富，技術過硬的醫師進行手術操作，才能進一步保證手術的安全性。若手術中發現患者局部嚴重粘連，解剖位置無法弄清時，需要轉為開腹手術。也有學者指出[7]，對于病情嚴重合并有凝血功能障礙或重度黃疸或膽源性胰腺炎亦或心肺功能差的老年患者，ERCP/EST+LC是更好的選擇。本文研究中LC+LCBDE組術后肛門排氣時間大于ERCP/EST+LC組（P＜0.05），這表明ERCP/EST+ LC組患者術后在胃腸功能恢復上優于LC+LCBDE組患者。ERCP/EST+LC能夠達到微創，手術后胃腸功能恢復速度快，但也偶爾會出現胰腺炎等并發癥，會損傷Oddi括約肌的功能，所以對于年輕的患者不太適用；LC+LCBDE對結石大小，數目無限制，不傷及Oddi括約肌的功能，但其術后需要一段時間攜帶T管，給患者生活帶來不便[8]。

總之，LC+LCBDE和ERCP/EST+LC都是治療CWC的安全有效的治療方式，兩者術中出血量及術后并發癥的發生率上無差異。對于大多數患者來說，LC+LCBDE的手術用時、住院時間較短以及住院費用較少，ERCP/EST+LC的術后肛門恢復排氣較快。兩種微創手術治療CWC各有利弊，臨床上需要根據患者的病情及自身技術條件靈活選擇手術方案。