質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)對癲癇延續(xù)性護(hù)理隨訪管理的效果分析

余祖琳 潘月瑢 江 麗

質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，在我國目前應(yīng)用最廣泛的就是質(zhì)量管理小組活動(dòng)，又被稱為“QC小組”活動(dòng)，指的是員工參與全面質(zhì)量管理的一種非常重要的組織活動(dòng)[1～2]。癲癇患兒延續(xù)性護(hù)理是我科目前開展的一項(xiàng)慢病管理工作，但由于在實(shí)施過程中，出現(xiàn)多種原因引起的失訪情況，導(dǎo)致延續(xù)性護(hù)理方案無法正常實(shí)施，因此，我科將QC小組活動(dòng)應(yīng)用于癲癇患兒延續(xù)性護(hù)理，以降低失訪率，并取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定我科實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的癲癇患兒作為研究對象，其中2018年3月-2018年4月進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理隨訪的674例為改善前組，2018年8月-2018年9月的705例為改善后組。

1.2 方法 本次活動(dòng)為我科質(zhì)量改進(jìn)小組的第四次活動(dòng)，小組成員11人，由本科室醫(yī)療護(hù)理骨干組成，選定主題為“降低癲癇患兒延續(xù)性護(hù)理失訪率”，每周活動(dòng)1次。

1.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查及目標(biāo)設(shè)定 小組通過調(diào)查2018年3月-2018年4月間神經(jīng)內(nèi)科癲癇患兒延續(xù)性護(hù)理失訪情況，失訪率為25.2%，使用層別法從抗癲癇藥物使用情況、癲癇患兒病程、失訪出現(xiàn)的時(shí)間及失訪的形式進(jìn)行分析。結(jié)果：按照82定律，改善前組失訪的患兒中，服用抗癲癇藥物占比90.6%；服用抗癲癇藥物的患兒病程在1～3年及3～5年的累計(jì)占比較高，為85.1%；這部分患兒中失訪出現(xiàn)時(shí)間在出院1周及3個(gè)月的累計(jì)占比較高，達(dá)83.2%；在該時(shí)間段內(nèi)失訪的患兒失訪形式為不配合調(diào)查及電話無人接聽的占比較高，為82.6%。經(jīng)目標(biāo)值測算，導(dǎo)致癲癇患兒延續(xù)性護(hù)理失訪率高的主要問題占比為53%，小組解決問題能力為90%，測算結(jié)果為目標(biāo)值13.2%。

1.2.2 原因分析 小組對主要問題不配合調(diào)查和電話無人接聽進(jìn)行了原因分析，并從家長情緒、隨訪內(nèi)容接受情況、隨訪時(shí)長的影響、調(diào)查完成情況、隨訪形式特點(diǎn)、隨訪技巧等方面制作了因果關(guān)聯(lián)圖，由關(guān)聯(lián)圖尋找到8個(gè)末端因素，分別為隨訪人員不固定、隨訪形式單一、接聽電話者為非直接照顧者、培訓(xùn)不到位、宣教不到位、隨訪時(shí)間安排欠妥、疾病自身特點(diǎn)、電話撥打次數(shù)過少，剔除了1個(gè)不可控因素（疾病自身特點(diǎn)），對其余7個(gè)末端因素逐一進(jìn)行確認(rèn)。經(jīng)過分析固定隨訪人員與發(fā)生失訪之間的關(guān)系；調(diào)查隨訪制度中對隨訪形式的要求以及隨訪形式單一對失訪的影響；調(diào)查接聽隨訪電話為非直接照顧者所占比例，并分析此種情況與失訪發(fā)生的相關(guān)性；分析培訓(xùn)情況與家長不配合調(diào)查的相關(guān)性；分析宣教內(nèi)容掌握情況對失訪率的影響；調(diào)查分析隨訪具體時(shí)間與失訪發(fā)生的相關(guān)性；現(xiàn)場調(diào)查隨訪電話的實(shí)際撥打情況，最終確定了隨訪人員不固定、隨訪形式單一、培訓(xùn)不到位、隨訪時(shí)間安排欠妥為要因。

1.2.3 對策制定及實(shí)施 小組針對四個(gè)要因分別制定了對策并實(shí)施。

1.2.3.1 專人對接，提供個(gè)體化隨訪方案 使用便利貼在每個(gè)患兒的檔案封面粘貼，注明隨訪人員姓名，并在隨訪后由隨訪人員在登記本上簽名，根據(jù)隨訪時(shí)間安排自己隨訪的患兒；患兒出院時(shí)，由隨訪人員向患兒家長做自我介紹，說明以后的隨訪均由自己完成，增加隨訪對象的認(rèn)知度；隨訪人員每次隨訪后整理隨訪對象資料，列出重點(diǎn)需要指導(dǎo)的問題，修訂隨訪計(jì)劃，并在下次隨訪時(shí)有針對性地進(jìn)行指導(dǎo)；遇隨訪人員無法對所負(fù)責(zé)患兒進(jìn)行隨訪時(shí)，與其他隨訪人員做好交接。

1.2.3.2 電話隨訪為主，結(jié)合多種隨訪形式 患兒出院時(shí)，請照顧者預(yù)留2個(gè)以上主要照顧者的聯(lián)系電話，并與病歷中醫(yī)生所留電話進(jìn)行核查；使用隨訪專用手機(jī)，建立微信群和QQ群，在患兒出院時(shí)，將當(dāng)天出院患兒家長整體建群，并在該群的群名片上注明出院時(shí)間，以便及時(shí)處理電話隨訪失聯(lián)的情況。

1.2.3.3 結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)結(jié)合情景模擬培訓(xùn)考核 每月安排副高以上職稱醫(yī)生對隨訪人員進(jìn)行癲癇專科理論及最新治療進(jìn)展的培訓(xùn)；隨訪人員每月匯總一次家長在隨訪過程中提出的問題，組織高年資醫(yī)護(hù)人員共同討論后，制作成培訓(xùn)課件進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)；采用PPT講授結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的模式對隨訪人員進(jìn)行隨訪用語及溝通技巧的實(shí)景演練教學(xué)；每月培訓(xùn)后，組織隨訪人員考核，理論考試以卷面形式，隨訪用語及溝通技巧由高年資護(hù)士扮演標(biāo)準(zhǔn)病人進(jìn)行現(xiàn)場考核，三項(xiàng)考核均達(dá)90分以上方可上崗，如未合格，重新培訓(xùn)，再考核，直到考核成績合格；建立隨訪人員機(jī)動(dòng)庫，鼓勵(lì)科室其他護(hù)理人員積極參加隨訪人員的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格均可作為隨訪人員機(jī)動(dòng)庫成員，并將隨訪工作納入績效考核，給予績效系數(shù)。

1.2.3.4 根據(jù)照顧者特點(diǎn)，提供個(gè)體化時(shí)間方案 患兒出院時(shí)由隨訪人員負(fù)責(zé)收集患兒主要照顧者的個(gè)人情況，包括是否在職、工作時(shí)間、建議隨訪時(shí)間等。根據(jù)照顧者提供的信息，邀請病人參與共同商議出合適的隨訪時(shí)間，并在隨訪檔案上進(jìn)行標(biāo)記；調(diào)整班次，將原先隨訪人員的常規(guī)行政班時(shí)間，改為上下連班輪班形式，每日實(shí)行兩個(gè)班次，8：00～16:00及16:00～22:00，以保證滿足各個(gè)時(shí)間段患兒照顧者的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

QC小組活動(dòng)前后癲癇患兒延續(xù)性護(hù)理失訪情況比較，見表1。改善后組延續(xù)性護(hù)理失訪率明顯低于改善前組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 QC小組活動(dòng)前后癲癇患兒延續(xù)性護(hù)理失訪情況比較

3 討 論

癲癇[2]是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一，據(jù)國內(nèi)癲癇病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,目前我國約有900萬例以上的癲癇患者,其中500萬～600萬例為活動(dòng)性癲癇患者,同時(shí)每年新發(fā)患病人數(shù)65萬～70萬例，超過500萬例為兒童[3～4]。癲癇具有病程長、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，如發(fā)作得不到滿意控制，會(huì)嚴(yán)重影響患兒身心健康，導(dǎo)致軀體障礙、心理損傷以及認(rèn)知功能和生活質(zhì)量下降。

目前的醫(yī)療技術(shù)對于癲癇尚沒有最佳治療手段，主要依靠藥物治療，且預(yù)后時(shí)間較長，期間各種不良刺激均有可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，給患兒正常生活帶來極大困擾[5]。該病通常引發(fā)患兒出現(xiàn)焦慮、恐慌、抑郁等不良情緒，給患兒身心造成不利影響。由此可見該病的預(yù)后期護(hù)理的必要性。但因?yàn)榛純杭捌浼覍賹膊∪狈ψ銐虻恼J(rèn)知，且癲癇患兒的家庭也會(huì)受到影響，甚至家長出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，家庭負(fù)擔(dān)加重等[6]。因此，我科針對這一慢性腦部疾病開展了延續(xù)性護(hù)理，它是一種從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括了醫(yī)院所制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、隨訪并指導(dǎo)等一系列的護(hù)理服務(wù)[7]?？剖业碾S訪小組通過給癲癇患兒建立隨訪檔案，定期電話隨訪了解患兒癲癇發(fā)作情況、服藥依從性、生活質(zhì)量，同時(shí)調(diào)查患兒照顧者的心理狀況、家庭負(fù)擔(dān)情況，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行有針對性的干預(yù)，從而提高癲癇患兒的服藥依從性及家庭的生活質(zhì)量。但在此過程中，電話隨訪的失訪率一直是讓我們困擾的問題，一旦失訪，對該患兒的所有延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施都將無法正常實(shí)施。

本次研究結(jié)果表明：通過質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)有效降低了癲癇患兒延續(xù)性護(hù)理失訪率，使延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃正常實(shí)施，從而減輕了癲癇患兒家長的照顧負(fù)擔(dān)及焦慮情緒，提高了患兒服藥依從性及其家長對隨訪工作的滿意度。另外，在活動(dòng)中，所有小組成員在管理工具使用、統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用、解決問題、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面的能力都得到極大提升，同時(shí)也加深了以數(shù)據(jù)為依據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)理念。