加速康復外科模式下肺癌術后患者出院準備度現狀及影響因素分析

孫盛楠 李燕 李靜 王秋靜 楊川川 魏倩 李苗

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床研究中心，天津300060 ）

全球癌癥數據庫GLOBOCAN 2018 數據顯示，肺癌是發病率和病死率居首位的惡性腫瘤[1]，也是我國惡性腫瘤的首位死亡原因，2015 年我國約63.1 萬人死于肺癌[2]。外科手術是肺癌首選的治療方法[3]。近年來，加速康復外科 （Enhanced Recovery After Surgery，ERAS） 理念在肺外科領域的應用日益廣泛并取得了一定效果，能夠縮短住院時間、減輕患者負擔、提高滿意度和有效利用醫療資源[4]。出院準備度（readiness for hospital discharge，RHD）是指患者具備離開醫院、回歸社會、進行康復和復健能力的程度，由醫護人員綜合患者生理、心理和社會方面的健康狀況進行評估[5]。出院準備不足的患者容易受疾病風險和適應問題的影響，延遲康復增加再入院風險[6]，為出院做好準備的患者對醫院和醫生滿意度較高[7]。評估患者的出院準備度可防止患者過早出院，減少出院后并發癥的發生，從而降低再入院率并節約醫療資源[8]。國外對患者出院準備度的評估已被確定為出院計劃過程的核心組成部分[9]。隨著肺癌醫療和護理技術的進步、醫療資源的日益緊張，肺癌術后患者住院時間均較前縮短，大多數患者在出院時仍處于恢復階段而未完全康復，既往鮮有研究肺癌手術患者出院準備度，具體實施方法的研究也較缺乏[10]。本研究調查ERAS 模式下肺癌術后患者出院準備度現狀并分析其影響因素，為在臨床中合理制定患者出院計劃及制定個性化護理教育提供依據，減少再住院率，提高患者滿意度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2018 年4 月至8月選取天津市某三級甲等醫院初診行肺癌根治手術的患者為研究對象。納入標準：①術前經氣管鏡病理診斷為肺癌；②執行ERAS 路徑管理行開胸或經胸腔鏡肺癌根治術者；③患者知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①不能配合、無法有效溝通；②既往2月前口服抗焦慮、抗抑郁藥物的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調查表 調查表根據研究目的和文獻自制而成，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、居住方式、術式、醫療費用支付方式等。

1.2.1.2 出院準備度量表 （Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） RHDS 是 Weiss 等[11]根據過渡理論編制，由Zhao 等[12]翻譯修訂為中文版，已在國內廣泛應用[13，14]。RHDS 共包括 4 個維度：自身狀況（條目 1～7）、疾病知識（條目 8～15）、出院后的應對能力（條目16～18） 和出院后期望得到的社會支持 （條目19～22），22 個條目，第 1 個條目為是非題不計入分值，其余條目采用0～10 分計分，0 分代表完全未準備好，10 分代表完全準備好。第3 和第6 個條目為反向計分，4 個維度之和即為量表總分，總分越高表明患者的出院準備度越好。本研究中量表總的Cronbach’s α 系數為0.80，量表各條目內容效度值為 0.67～1.00，平均值為 0.92。

1.2.2 收集資料方法 由2 名主管護師負責發放、收集問卷。資料收集前期完成“出院準備度量表的使用方法”，“指導語應用與答疑”，“出院準備度意義與研究進展”的培訓。在患者出院前1 日，向患者解釋本研究目的、意義并征得其同意后，發放一般情況調查表、出院準備度量表，并告知患者問卷填寫的要求，讓其自行填寫。有疑問的條目調查護士給予非暗示性語言指導，如發現問卷有缺失條目或明顯的邏輯錯誤，及時向患者核實補充。調查護士當場收回問卷并簽字。本次調查共發放問卷116 份，回收有效問卷111 份，有效率為 95.69%。

1.2.3 質量控制 為避免因為責任護士不同的宣教能力及宣教內容的不全面，影響患者對于出院后的健康教育內容的理解，從而影響患者出院準備度量表的結果。本研究結合肺康復知識、患者常見問題、臨床經驗自行設計肺癌術后出院準備核查單，包括健康教育內容和效果評價兩部分。前者由呼吸肌練習與運動、傷口管理、疼痛評估與應對、飲食調理、出院后可能出現的不適、壓力應對6 個維度，20 項條目組成。后者包括能完全復述、部分復述、不能復述、不愿接受4 個評價選項。責任護士于患者術后第4 天開始按照肺癌術后出院準備核查單內容給予患者健康宣教，分兩日完成，同時發放紙質版內容并指導患者可關注科室公眾號查閱上述內容。責任護士于第5、6天分階段評價宣教效果后記錄在出院核查單相應位置。對于健康教育內容不能完全復述者責任護士再次宣教，直至患者完全復述。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，出院準備度得分等計量資料符合正態分布，采用均數±標準差（±s）表示，患者一般資料等計數資料以頻數或百分比表示。不同一般資料患者出院準備度得分的比較采用t 檢驗或方差分析，出院準備度得分的影響因素分析采用多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 肺癌手術患者出院準備度現狀 患者出院準備度總得分及各維度得分見表1。

表1 肺癌手術患者出院準備度各維度得分情況（n=111）

2.2 影響肺癌手術患者出院準備度的單因素分析 不同年齡、婚姻狀況、居住方式、職業的肺癌患者出院準備度總分比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 影響肺癌手術患者出院準備度的多因素分析 以出院準備度得分為因變量，將單因素分析結果中有統計學意義的變量：年齡、婚姻狀況、是否獨自居住和職業為自變量，進行多元線性回歸分析，變量賦值情況見表3。結果顯示，年齡、婚姻狀況、是否獨自居住是肺癌術后患者出院準備度的主要影響因素（P＜0.05），見表4。

表2 不同一般資料肺癌手術患者出院準備度得分比較（n=111）

表3 自變量賦值表

表4 肺癌手術患者出院準備度影響因素多元回歸分析

3 討論

3.1 本組ERAS 模式下肺癌手術患者出院準備度處于中上等水平 出院準備度是評價患者心身是否做好離院準備的主要指標，本研究結果顯示，肺癌術后患者出院準備度總分為（163.36±14.35）分，處于中上等水平，與丘麗紅等[15]對老年肺癌術后患者出院準備度的調查結果相近。各維度得分與丘麗紅等[15]研究相比，本研究中疾病知識和出院后應對能力2 個維度分值較高，分析與出院指導內容有關。本研究查閱國內外文獻后，結合患者需求制作了出院核查單，并進行早期、分階段教育，確保了出院指導質量，亦提升了患者出院準備的自信度。本研究的4 個維度中自身狀況條目均分最低，與結直腸癌[16]、肝癌患者[17]的研究結果相似，這可能與腫瘤惡性度高、5 年生存率低，大多數家屬選擇病情保護，患者對自身病情不甚了解有關。目前，患者能否出院是基于醫生對患者的生理評估，例如體溫、咳嗽、氣促、活動等，較少關注出院后肺康復、生活質量、營養等問題。因此，組建包含醫護、物理治療師、作業治療師、營養師等綜合評估患者出院準備質量的跨學科團隊，為患者提供更為專業的出院準備評估服務。

3.2 肺癌術后患者出院準備度的影響因素

3.2.1 年齡對于肺癌術后患者出院準備度的影響 隨著ERAS 在胸外科的應用，老年甚至高齡肺癌手術患者的加速康復日益受到重視[18]。多元回歸分析結果顯示年齡影響患者的出院準備度，年齡越大，出院準備度越差，這可能與胸部手術創傷大，術后恢復速度對于年齡的依賴程度較高有關。因此為老年患者做好出院準備是護士面臨的挑戰。老年患者對加速康復的依從性相對差，醫護人員要通過各種形式讓老年患者了解加速康復的意義與措施，住院時間縮短是基于外科醫療與護理技術的進步，是安全的，從而提高其依從性。另外缺乏對老年患者感知、認知、運動、情感領域的需求評估，如老年人視覺聽覺退化，能否接收到護士傳遞的信息？ 對數字、文字或圖片的理解能力如何？ 要創建適合老年患者的健康教育材料，包括：句子不宜過長；用大字體；頁面布局注意多留空間、將材料聚焦于期望行為而不是醫學事實等。

3.2.2 婚姻狀況和獨居對于肺癌術后患者出院準備度的影響 本研究結果顯示，婚姻狀況和是否獨居影響出院準備度，未婚、離異、喪偶與獨居的患者出院準備度較差。當患者遭受癌癥痛苦時，更傾向于向家庭和社會尋求幫助，獲得生理照顧、心理撫慰和社會支持，但上述患者難以獲得家庭和社會提供的更多幫助和支持[19]。因此，醫護人員應更全面了解肺癌術后患者的社會支持情況，對婚姻狀況為未婚、離異和喪偶或獨居的患者給予更細致周到的出院護理指導，指導患者充分利用社區衛生服務資源的優勢，消除其后顧之憂，這對于提高該人群的出院準備質量具有重要意義。

3.3 研究的局限性 本研究僅調查了患者的出院準備度，在以后研究中一方面可納入醫護人員、患者與照顧者三者綜合評估患者出院準備度，進一步將患者肺癌病理分期、醫院與家距離等納入一般資料，比較其出院準備度的差異；另一方面進一步擴大樣本量，確定影響因素的穩定性。

4 小結

綜上所述，加速康復外科模式下肺癌術后患者出院準備度處于中上等水平，但仍有較大提升空間，且受到年齡、婚姻狀況與是否獨居的影響。隨著加速康復外科在臨床中不斷推進，老齡化已成為ERAS將面臨的問題，需要我們醫護人員多關注這一群體，給予患者更多的了解ERAS 的途徑與方式，綜合評估患者生理、精神和情感狀態，提供疾病相關知識，促進患者建立健康信念，養成健康行為，促進家庭支持網絡建立，從而改善患者從醫院到家庭過渡而產生的焦慮等不良的心理狀態，減少再入院，提高患者生活質量，提高患者滿意度。