針灸治療顱底凹陷合并頸椎間盤突出致眩暈驗案1則※

王書勤，林遠方，于甜甜

(1.廣東省深圳市中醫院，廣東 深圳518000；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州518000)

顱底凹陷癥是由枕骨大孔周圍顱底骨組織或寰樞椎向上內陷入顱腔，引起腦干、低位腦神經及血管受壓而產生的各種癥狀或體征，是一種較復雜的枕頸交界區發育畸形。眩暈、頭痛是其主要臨床表現[1]。筆者收治因顱底凹陷畸形伴多節頸椎間盤突出致眩暈患者1例，從常規頸椎拔伸牽引、頸項部推拿治療思路治療后收效并不佳，遂根據臟腑、經絡辨證角度進行針刺治療，患者眩暈好轉，現介紹如下，以饗同道。

1 臨床資料

患者，女，55歲，2019年9月24日初診。主訴:頭暈反復發作2個月余，加重1周。現病史:患者2個月前出現頭暈癥狀，體位改變時加重，伴惡心欲嘔。患者于深圳市第二人民醫院住院治療，頸椎DR示:頸椎退行性改變；頭顱CT示:右側頂部蛛網膜下腔囊腫?透明隔腔形成，雙下鼻甲肥大，副鼻竇炎；頭顱MR示:右額頂部蛛網膜囊腫；頸椎MR示:頸椎退行性改變，骨質增生，椎間盤變性伴C4～C7椎間盤不同程度突出；頸動脈篩查示:雙側頸動脈內膜不均勻增厚。西醫診斷為良性位置性眩暈，住院期間予以改善循環、物理治療等(具體治療不詳)，后癥狀無明顯改善，遂于深圳市中醫院治療。患者入院時精神倦怠，頭暈，頭重如蒙，頸項部酸痛，四肢困重，伴胸悶，時有惡心欲嘔，納差，眠差，大便溏，小便正常，舌紅而胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑數。否認高血壓病、糖尿病、冠心病病史。體格檢查示:頸項部肌肉僵硬，頸椎活動度示:前屈35°，后伸35°，左右側屈30°；C2～C6及T2～T4棘突旁兩側壓痛(＋)，椎間孔擠壓試驗(＋)，臂叢神經牽拉試驗(－)，叩頂試驗(－)，霍夫曼征(－)，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射正常，雙上肢溫覺、觸覺正常，雙上肢肌力均為5級，且肌張力正常。心電圖示:正常竇性心律；生化檢查示:肝腎功能、血糖、血脂無異常；頸椎X線片、CT檢查提示顱底凹陷和寰樞關節失穩(見圖1，掃描標題處二維碼)；頭顱MR示:考慮右側額部蛛網膜囊腫(邊界清晰，信號均勻，大小24 mm×20 mm，余腦實質未見明顯異常信號影)；頸椎CT示:頸椎生理曲度變直，未見骨破壞和腫瘤樣病變，椎小關節未見明顯增生硬化，C3～C6椎間盤突出(中央型)，C6～C7椎間盤突出(中央偏左型)。西醫診斷:頸椎間盤突出癥(混合型)；頸動脈粥樣性硬化。中醫診斷:眩暈(痰濕阻滯)；項痹。給予頸椎牽引、頸夾脊針刺、頸項部推拿及蠟塊熱敷治療。治療4 d后患者眩暈癥狀無緩解。患者自述行頸椎牽引和頸項部推拿治療后眩暈加重，拒絕再接受牽引、推拿治療，后調整為針刺治療。仰臥位取穴:頭維、百會、曲池、內關、中脘、血海、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交、絕骨、太溪、太沖；俯臥位取穴:風池、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞。選用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針針刺上述穴位。頭維、百會平刺18～22 mm，曲池、內關、中脘、血海、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交、風池、直刺18～22 mm，絕骨、太溪、太沖直刺18～20 mm，膈俞、肝俞、脾俞向脊柱方向斜刺15～18 mm。上述穴位行平補平瀉法，每10 min行針1次，留針30 min，共行針3次，每日治療1次。治療2次后，患者述眩暈癥狀明顯緩解，失眠改善。繼續治療2次后，患者述無眩暈。1周后隨訪患者述眩暈未復發。

2 按語

顱底凹陷是一種以顱底骨性結構畸形為基礎的復雜的枕頸交界區畸形，多表現為寰樞關節失穩和脫位[1]。當齒狀突陷入枕骨大孔壓迫腦干或延髓后，常引起頸項部疼痛、頭暈、感覺麻木、四肢乏力等癥狀。該案患者寰樞椎尚未脫位，僅表現為寰樞關節失穩、左右側寰齒間隙不等。患者雖有多節段頸椎間盤突出征像，并未出現椎間盤突出后神經根壓迫癥狀，僅表現為眩暈和頸項部困重疼痛。據影像學檢查結果，從改善頸椎生物力學異常的途徑著手給予頸椎牽引、推拿手法和局部針刺等治療，然患者眩暈癥狀并未減輕。遂從中醫“眩暈”出發，予以辨證針刺治療，收效較佳。

中醫認為，眩暈常因風、火、痰、瘀、虛或外邪而起，總以虛為本。病位在腦竅，責之于肝、脾、腎三臟。《素問·至真要大論》曰:“諸風掉眩，皆屬于肝。”《靈樞·海論》言:“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所視。”治療思路:①督脈“貫脊屬腎”“入屬于腦”；足厥陰肝經“連目系，上出額，與督脈會于顛”；足太陽膀胱經“從顛入絡腦”，故取三經之百會、太沖、肝俞、脾俞、腎俞穴，配以八脈交會穴絕骨以平眩。《針灸大成》言:“百會主頭痛目眩。”百會為諸陽之會、百脈之會，有升陽舉陷、益精填髓、安神開竅、疏風散邪之用。“腧穴所在，主治所在”，取上述諸穴，體現了遠近相配的取穴原則。②“治風先治血，血行風自滅”，取膈俞、血海、風池以行血息風，輔以足陽明胃經頭維、手陽明大腸經曲池，共奏行氣血、利清竅、平風眩之功。③患者舌紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑數，大便溏，納差，眠差，可知其為脾胃虛弱、濕熱上擾之虛實夾雜證。脾主升清，胃主降濁，脾胃為全身氣機之樞紐。《靈樞·五亂》曰:“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛氣逆行，清濁相干，亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆。”脾氣虛弱、健運無力，則清陽不升，腦竅失于濡養而發眩。胃氣和降失司，則濁陰上蒙清竅而致暈。中脘、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交與肝俞、脾俞、腎俞、曲池相輔相成，以健脾和胃、清泄濕熱、升清降濁，共奏平眩之功，輔以內關寧心安神，神安則氣血和暢。

3 小結

本案患者雖有頸椎間盤突出、顱底凹陷、寰樞關節失穩、頸項部疼痛等常見的頸椎病證，但給予頸椎拔伸牽引、頸項部推拿卻收效甚微，提示上述病證可能不是導致眩暈的病因，依賴于影像學檢查結果，不一定適用于針灸取穴，臨床上應重視應用中醫辨證論治、異病同治、同病異治等診治思維。