手法結合康復訓練治療早中期肩峰下撞擊癥32例

陸筱安

(江蘇省淮安市安子盲人醫療按摩所，江蘇 淮安223000)

肩峰下撞擊癥是指由于外傷、勞損及錯誤的運動方式等導致肩峰下間隙狹窄，肱骨大結節反復撞擊肩峰下組織而形成的以肩關節外展、前屈運動時肩前外部產生疼痛的綜合征。本研究運用拔伸壓搖等手法結合相關肌肉的運動康復訓練治療早中期肩峰下撞擊癥，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年8月淮安市安子盲人醫療按摩所收治的32例肩峰下撞擊癥患者作為觀察對象。按Neer分期，Ⅰ期12例，Ⅱ期20例；男12例，女20例；年齡22～63歲，平均(51.6±0.1)歲；病程3～6個月者12例，平均(4.8±0.1)個月，7～12個月者9例，平均(10.2±0.1)個月，1～2年者11例，平均(1.5±0.1)年；原發性肩峰下撞擊癥患者10例，繼發性肩峰下撞擊癥患者22例。

1.2 納入標準 ①以癥狀、體征及影像輔助檢查作為診斷依據。A.肩前外方慢性鈍痛，在上舉或外展活動時發生或癥狀加重。B.具有疼痛弧征，患臂外展60°～120°出現疼痛或癥狀加重。C.牽拉外展試驗陽性，即患肢外展出現疼痛時，在上臂縱軸牽拉狀態下繼續外展，若疼痛消失為陽性。D.Neer撞擊征陽性，即檢查者用手向下壓迫患側肩胛骨，并使患臂上舉外展，出現疼痛為陽性。E.影像輔助診斷示肩峰下骨贅形成，肩峰-肱骨頭間距(A-H間距)縮小(正常范圍為1.2～1.5 cm，0.5 cm＜A-H間距≤1.0 cm為肩峰下間隙狹窄，A-H間距≤0.5 cm提示存在廣泛性肩袖撕裂)。F.肱二頭肌長頭腱完全斷裂，失去向下壓迫肱骨頭的功能，或其他動力性失衡原因造成的A-H間距縮小。②與凍結肩鑒別診斷。1%利多卡因注射液10 m L沿肩峰下注入肩峰下滑囊，若注射后肩痛癥狀暫時性完全消失，則撞擊注射試驗陽性，肩峰撞擊綜合征可以確立；若注射后疼痛僅有部分緩解，且仍存在關節功能障礙，則“凍結肩”的可能性較大。

1.3 排除標準 凍結肩患者；肱二頭肌長頭腱完全斷裂患者；肩袖肌斷裂患者。

2 治療方法

給予手法結合康復訓練治療。康復訓練是基礎訓練方法，根據患者實際情況進行組合，可增加其他綜合訓練動作，增強療效。

(2)康復訓練，包括肌肉訓練及運動模式訓練。①肌肉訓練。A.肩胛下肌訓練，即對抗肩內旋訓練。患者肩關節中立位，在腋下放置毛巾保持舒適并防止關節外展，屈肘90°拳心向上，手拉彈力帶，彈力帶定點端置于患者患側方，對抗阻力內旋肩關節，對抗阻力大小視患者肌力情況而定(下同)，然后緩緩地對抗彈力帶回拉力，做離心收縮復位(下同)。運動量要求:10個動作為1組，每次3～5組(下同)。B.岡下肌和小圓肌訓練，即對抗肩外旋訓練。患者肩關節中立位，在腋下放置毛巾，屈肘90°拳心向上，手拉彈力帶，彈力帶定點端置于患者健側方。對抗阻力外旋肩關節，然后緩緩復位。C.岡上肌的離心收縮訓練。患肩被動上舉外展120°，然后緩緩地對抗重力下落內收。D.肩對抗后伸訓練。患者上臂前伸45°，保持肘關節屈曲，彈力帶定點端置于患者正前方，握緊彈力帶后伸，然后緩緩復位。E.對抗肩胛后縮(菱形肌)訓練。患者屈肘，彈力帶定點端置于患者正前方，雙手握彈力帶于胸前，兩肩胛區間肌肉用力向脊椎收縮，雙手外旋牽拉彈力帶，然后緩緩復位。F.對抗肩胛前伸(前鋸肌)訓練。患者仰臥，彈力帶從治療平臺下穿過，肩前伸90°，肘關節完全伸直位，手握彈力帶向天花板的方向前伸肩胛骨，并使肩胛骨離開治療平臺，然后緩緩復位。G.主動前屈肩關節訓練。患者健側手置于患側肩上，患側上肢前屈，避免聳肩，保持斜方肌上部肌肉放松。H.姿勢訓練。患者坐位或站位，收縮下頜部，同時向后向下后縮肩胛骨，避免頸部前屈或后伸，保持目光向正前方。②運動模式訓練。A.肩前外環繞上舉訓練。患者兩腳分開略寬于肩，彈力帶固定端踩于健側腳下，患側手握彈力帶，患肢下垂于腹前，從內收內旋位開始，畫弧前屈、外展、外旋、上舉、后伸，然后對抗彈力帶回拉力緩緩復位。要求10個動作為1組，每次3～5組。B.肩關節外旋貼墻上舉訓練。患者面對墻壁，肩關節前伸90°，屈肘90°，將前臂貼于墻面，緩緩向上推動至上肢伸直，然后緩緩回落。要求10個動作為1組，每次3～5組。每日1次，10 d為1個療程，治療1個療程。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 觀察治療后32例肩峰下撞擊癥患者的臨床療效。治愈:肩部疼痛消失，肩關節功能完全或基本恢復。好轉:肩部疼痛減輕，活動功能改善。未愈:癥狀無改善。總有效率＝(治愈例數＋好轉例數)/總例數×100%。

3.2 結果 32例肩峰下撞擊癥患者中，痊愈20例，好轉12例，未愈0例，治療總有效率為100%(32/32)。

4 討論

肩峰下撞擊癥依據發病原因可分為原發性(內源性)撞擊和繼發性(外源性)撞擊。原發性撞擊是指肩關節本身骨性結構改變和肌性炎癥導致肩峰肱骨頭間隙狹窄而產生的撞擊。繼發性撞擊是指肩動力裝置失衡或穩定破壞而導致的肩峰下撞擊。因年齡增長，患者肩袖肌肌力明顯低于三角肌，當肩外展時肩袖肌對肱骨頭的壓抑力量不足，肌動力失衡，使肱骨頭肩峰間隙變窄形成撞擊。肩肱節律失調，肩胛骨與肱骨運動角度配比失衡，出現運動模式異常，也會造成撞擊癥發生。兩型可同時存在，治療時通過區分撞擊起因和撞擊性質，有針對性地運用手法和運動康復肌肉訓練治療，可取得較滿意的療效[3]。

對于原發性(內源性)撞擊癥患者，醫者先以推拿手法為主，并結合針灸、藥敷等理療方法治療肌性炎癥。對個別急性期患者，可給予口服適量鎮痛消炎類藥物；在減輕或消除炎癥的基礎上，再施用拔伸壓搖法被動活動肩關節。拔伸壓搖法動作原理是模擬肩關節外展時正確的運動模式，即當肩外展時，肱骨頭在關節盂中向上滾動的同時向下滑動，三角肌和岡上肌收縮完成向上滾動，而岡下肌、肩胛下肌、小圓肌收縮完成向下滑動。拔伸壓搖法首先是向外下拔伸患者肱骨，擴大肩峰下間隙；然后下壓患者肱骨，使肱骨頭向下滑動，也為其向上滾動預留空間；再外旋外展肩關節，使肱骨頭向上滾動時，避免肱骨大結節撞擊肩喙穹。拔伸壓搖法被動運動肩關節，患者痛苦較小，對松解關節囊及肌腱等組織粘連起主要作用。在手法治療之后，可進行肩袖肌群的強化訓練及患者姿勢訓練，阻抗力量和活動范圍以患者適應度為準。

對于繼發性(外源性)撞擊癥患者，醫者以推拿補瀉手法調整相關肌群的張力，并指導患者運動康復和肌肉訓練，實現主動肌與拮抗肌的肌動力平衡，以及運動模式的運行正確。多數患者因圓肩拱背的不良體姿，一方面造成岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、菱形肌等被長期過度牽拉而無力，并有“酸楚”等癥狀；另一方面，胸大肌、胸小肌、前鋸肌等由于長期過度緊張而短縮，為了避免發生緊張性疼痛，肌肉會保護性短縮，將肩胛骨進一步向前下牽拉，使肱骨頭與肩峰穹解剖位置發生前移改變，由于肩峰下間隙前窄后寬，肱骨頭前移，岡上肌腱也相應地前移，其出口也隨之變窄而易受擠壓出現癥狀[1]。治療上，首先調整患者圓肩拱背的不良體姿；其次，在胸大肌、胸小肌、前鋸肌、鎖骨下肌用較輕快的補的手法配合拉伸手法，進一步深層次延展肌肉，減小其對肩胛向前下的拉力；再以較重緩的以瀉為主的手法放松激活岡下肌；用較輕快的以補為主的手法放松小圓肌、肩胛下肌、菱形肌、斜方肌等肌肉，并結合引導被動運動增強其肌力，增加對肩胛和肱骨頭向后、向下的拉力；對于肩外展運動模式異常和肩肱節律紊亂的患者，在調整相關肌力的基礎上，運用肩關節前外環繞上舉訓練和肩外旋貼墻上舉訓練加以改善，一般60 d左右顯效[2]。

本研究選擇Ⅰ期、Ⅱ期的早中期肩峰下撞擊癥患者對癥施治，給予手法治療與康復訓練治療，取得顯著療效。在療程方面，原發性患者手法療程較長，一般3～4個療程，外源性患者手法療程較短，一般1～2個療程。康復療程一般6個療程。預后方面，內源性患者治愈率較低，外源性患者治愈率較高，癥狀較重的混合型患者，偶有治愈。