針刀療法治療膝骨關節炎的研究進展?

李曉樂 指導 李無陰

[1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院），河南 洛陽471002]

骨關節炎（OA）是臨床常見的一種慢性退行性骨關節病，可嚴重影響患者的生活質量，也會給患者、家庭及整個社會帶來巨大的經濟負擔[1]。OA在65歲以上中老年人群中的發生率超過50%，女性較男性更容易發病，病變可累及膝、髖、踝及脊柱等關節[2]。膝骨關節炎（KOA）是OA中發病率最高、臨床最常見的類型之一，主要表現包括膝關節疼痛、關節活動受限及關節畸形，最終可導致殘疾[3]。在我國有膝關節疼痛癥狀，且Kellgren-Lawrence分級[4]Ⅱ級以上的KOA的患病率達8.1%，而且隨著社會老齡化進展，這一數據還有進一步增大的趨勢[5]。因此，尋求KOA的有效治療方案具有重要的臨床和社會價值。

針刀療法是目前常用的治療KOA的非手術療法之一，是傳統針灸針和西醫手術刀的有機結合，它既可以通過針刺手法起到針刺作用，又能在體內起到切割和剝離等手術刀的作用。作為KOA的常用非手術療法之一，近年來已出現了較多針對該療法作用機制、療效和安全性的研究。為明確針刀療法治療KOA的價值，本文從針刀療法治療KOA的作用機制、針刀療法治療KOA的常用方案及針刀療法與KOA其他常見非手術療法的比較等3個方面進行了綜述。

1 針刀療法治療KOA的作用機制

從目前的報道來看，針刀療法可有效減輕KOA患者的膝關節疼痛，改善關節活動功能障礙，但對于其作用機制尚無統一的結論。目前對其作用機制的研究主要集中在以下幾個方面。

1.1 通過松解局部軟組織粘連、攣縮，恢復膝關節生物力學平衡 費飛等[6]的研究表明，針刀療法可通過松解KOA模型兔膝關節周圍軟組織的粘連、瘢痕、攣縮，恢復膝關節周圍韌帶的張力，恢復膝關節生物力學平衡。周帥等[7-8]通過實驗觀察了針刀療法對KOA模型兔脛骨前肌表面肌電和肌腱拉伸、蠕變及應力松弛的影響，認為針刀治療能通過緩解KOA兔脛骨前肌疲勞，調整脛骨前肌肌腱生物力學性能，恢復膝關節的力學平衡。李文星等[9]的臨床觀察發現，針刀松解聯合手法治療能糾正KOA患者下肢力線，增大膝關節間隙，并能使關節周圍骨質增生變小。權伍成等[10-11]采用針刀松解治療KOA，并觀察了治療前后膝關節周圍軟組織張力的變化，認為針刀松解能降低膝關節周圍軟組織張力，從而緩解KOA臨床癥狀。

1.2 通過調節細胞因子和炎癥因子，抑制軟骨退變胡波等[12]采用針刀干預KOA兔，病理觀察顯示治療后針刀組的Mankin評分較模型組明顯降低，提示針刀干預能改善KOA兔軟骨退變。多項基礎研究顯示，針刀治療能降低KOA兔關節軟骨、細胞液及血清中白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α、基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）、基質金屬蛋白酶-13（MMP-13）水平，延緩關節軟骨細胞凋亡及降解，進而保護關節軟骨[13-14]。同樣的研究結果在臨床研究中也已被證實[15-16]。

1.3 降低骨內壓 KOA發生后，由于滑膜受到刺激，導致局部滲出增多，引起膝關節內壓升高，導致骨內壓增高，使骨內動脈灌注減少，引起供氧減少、酸性產物堆積，使關節軟骨因營養障礙而發生降解[17]。針刀松解可在病變局部形成新鮮創面，促使血管長入，改善局部血液循環，增加靜脈回流，從而降低骨內壓[18]。

1.4 中樞鎮痛 疼痛是KOA患者的最主要癥狀，主要由關節周圍組織粘連、攣縮和炎癥反應引起。而針刀療法被認為具有中樞鎮痛作用。嵇波等[19]的動物實驗發現，在KOA造模過程中會出現部分單胺類神經遞質合成及代謝紊亂，而針刀松解治療則可以調節這種紊亂。P物質是中樞系統內參與痛覺調節的神經遞質，包括KOA在內的多種慢性炎癥疼痛病癥均有P物質水平升高的現象，而針刀松解法對KOA大鼠中樞的P物質水平可起到良性調節的作用[20]。陳幼楠[21]也認為針刀松解對中樞內的鎮痛物質具有良性調節作用，這種調節作用可同時發生在脊髓及脊髓以上水平，其中對脊髓水平的作用更為明顯，并認為針刀療法的這種作用與其對單胺類神經遞質與阿片肽系統代償機制的影響有關。

2 針刀療法治療KOA的常用方案

從文獻報道的方法來看，為了提高療效，臨床應用時不僅采用單純針刀療法治療KOA，針刀療法還常與其他方法聯合應用。常用的聯合治療方案包括針刀配合針刺、針刀配合艾灸、針刀配合藥物關節腔注射、針刀配合推拿手法、針刀配合運動療法、針刀配合口服中藥、針刀配合物理治療、針刀配合關節沖洗等，這些方案均被認為具有較為理想的治療效果。

梁宇翔[22]采用針刀配合針灸治療KOA，認為針刀松解聯合針灸可以直接刺激病灶，消除或改善局部組織充血、水腫、滲出、粘連等病理變化，改善局部循環，促進受損組織修復，從而有效治療KOA。趙國正[23]采用針刀聯合手法推拿治療KOA，觀察結果顯示聯合療法的療效優于關節腔玻璃酸鈉注射治療，并認為推拿手法作用于局部，可解除組織粘連和痙攣、促進血液循環、加速炎癥消退，與針刀配合使用可以增強針刀療法的療效。陳述芳等[24]采用關節腔注射聯合小針刀治療KOA，認為該療法能有效緩解患者的疼痛癥狀，改善關節活動功能，近遠期療效均較好。

針刀療法雖然已形成了規范、系統的治療體系，但作為一種閉合性治療方法，該療法要求術者有較高的理論知識和操作技術。借助X線、CT、超聲等影像學手段實現操作的可視化，可降低操作難度，同時提高安全性，其中超聲引導下針刀松解治療KOA的潛在價值較高[25]。

3 針刀療法與KOA其他常見非手術療法的比較

除了無對照的臨床觀察，目前已有不少針對針刀療法治療KOA的臨床研究。這些研究中除了單純針刀與常用KOA非手術療法之間的比較，也有針刀聯合其他療法與常用KOA非手術療法之間的比較。石先明等[26]比較了針刀與關節腔玻璃酸鈉注射治療KOA的短期療效，結果顯示針刀療法對于減輕KOA患者關節疼痛癥狀，改善關節僵硬、關節功能的療效均優于關節腔玻璃酸鈉注射治療，而且針刀治療可調節患者血漿超氧化物歧化酶、一氧化氮、丙二醛水平，效果也優于關節腔玻璃酸鈉注射治療。Ding等[27]開展了一項針對針刀與電針治療KOA的隨機對照研究，治療3周，觀察指標包括日常活動能力評分、美國特種外科醫院膝關節評分、疼痛視覺模擬量表評分及紅外熱成像，結果表明二者均能緩解KOA患者膝關節疼痛、改善關節功能，且針刀治療的效果優于電針治療。王琦等[28]比較了針刀聯合玻璃酸鈉關節腔灌注與單純玻璃酸鈉關節腔灌注治療KOA的療效，治療結束后聯合治療的總有效率及西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數中的疼痛、僵硬、日常活動、總評分均優于玻璃酸鈉關節腔灌注治療。馮文昌等[29]為觀察針刀與中藥消瘀散外敷聯合治療KOA的療效和安全性，以扶他林軟膏外敷治療作為對照，研究結果顯示兩種療法的安全性相當，針刀聯合中藥消瘀散外敷在減輕關節疼痛和腫脹、改善關節活動度方面的效果優于扶他林軟膏外敷治療。

這些研究表明，針刀療法在改善KOA患者的臨床癥狀和體征方面優于關節腔玻璃酸鈉注射、針灸等其他KOA常用非手術療法，與其他療法聯合應用也能取得較為理想的治療效果。

4 結 語

針刀療法治療KOA具有充分的理論依據，無論是單純使用還是聯合其他療法使用均有良好的療效。從目前的文獻來看，對于針刀療法治KOA的研究，已從單純的臨床報道轉為臨床研究，而且這些研究的試驗方案也逐漸規范，同時近幾年也出現了不少相關的基礎研究。但總體而言，有關針刀治療KOA的基礎研究較為薄弱，臨床研究在試驗設計和統計方法方面還存在不少問題。這也導致近年來國內外針對KOA的指南或專家共識中，僅中國中醫藥研究促進會骨科專業委員會和中國中西醫結合學會骨傷科專業委員會關節工作委員會制定的《膝骨關節炎中醫診療專家共識（2015年版）》[30]和中國中西醫結合學會骨傷科專業委員會制定的《膝骨關節炎中西醫結合診療指南》[31]中提到針刀療法，且后者對于針刀療法治療KOA的建議為選擇性使用。

循證醫學理論認為，多個隨機對照研究的系統綜述得出的結論最為可靠。因此，借助循證醫學方法系統評估針刀療法治療KOA的療效和安全性，將有利于準確反映針刀療法在KOA治療中的價值，同時客觀反映現有研究存在的問題，為后續的研究提供參考。